Cosmetische mondzorg in beeld

In 2016 definieerde de FDI World Dental Federation mondgezondheid ‘als een veelzijdige menselijke conditie, die de mogelijkheid biedt om te spreken, lachen, ruiken, proeven, kauwen, slikken, aanraken en een scala aan emoties overbrengen door middel van gezichtsuitdrukkingen, allemaal met vertrouwen en zonder pijn, ongemak of ziekte van het craniofaciale complex’.

Mondgezondheid wordt verder beschouwd als een fundamenteel onderdeel van lichamelijk en geestelijk welzijn, dat wordt beïnvloed door de waarden en attitudes van individuen en gemeenschappen. Bovendien weerspiegelt mondgezondheid fysiologische, sociale en psychologische kenmerken die essentieel zijn voor de kwaliteit van leven en wordt mondgezondheid beïnvloed door de ervaringen, percepties, verwachtingen en het vermogen van het individu om zich aan te passen’. Deze definitie onderscheidt verschillende kanten van mondgezondheid, waaronder een fysiek lichamelijke en een meer psychologische kant.

Het model van integrale mondzorg, sluit hierop aan en kent als uitgangspunt ‘het bevorderen van een duurzame mondgezondheid als integraal onderdeel van de algemene gezondheid en het individueel welbevinden’. Daarbij worden in opeenvolgende fasen specifieke subdoelen onderscheiden:

1. Het voorkomen van mondziekten (fase 1)
2. Het genezen van mondziekten (fase 2)
3. Het herstel van optimale functie (fase 3) en
4. Het bevorderen van esthetiek van de mond en de kwaliteit van leven (fase 4). 

Hiervoor is cosmetische mondzorg, overeenkomstig met cosmetische zorg, gedefinieerd als niet tandheelkundig-medisch noodzakelijke behandelingen, die het uiterlijk, de kleur, de vorm of de positie van de normale kenmerken van de weefsels in en of rondom de mond herzien of veranderen. Daarbij is de hulpvraag van de cliënt primair om een in zijn beleving meer gewenst uiterlijk te krijgen, waarmee zijn welzijn wordt verbeterd of zijn zelfvertrouwen vergroot. Op basis van vakinhoudelijke uitgangspunten en algemene basisprincipes kan cosmetische mondzorg nader worden beschreven.

• Cosmetische tandheelkundige behandelingen kunnen alleen worden uitgevoerd in een gezonde mond. Dat betekent dat biologische en functionele problemen, zoals parodontitis, cariës, slijtage of een schadelijke occlusie of articulatie afwezig zijn of bij afronding van een (voorbereidende) behandeling onder controle moeten zijn gebracht. Regulier (radiologisch) tandheelkundig onderzoek is daarbij noodzakelijk om vast te stellen dat er sprake is van een gezonde mond.
• Reguliere voorbehandelingen gericht op het behoud van een gezonde mond (mondzorg uit fase 2 en 3) kunnen nodig zijn als voorwaarde voor een cosmetische tandheelkundige behandeling.
• Een cosmetische tandheelkundige behandeling wordt altijd voorafgegaan door een consult (zie punt 3 voor de verdere vakinhoudelijke aspecten van dit consult).
• Cliënten die een invasieve cosmetische tandheelkundige behandeling overwegen, waarbij gezond tandweefsel (onder andere glazuur) van meerdere tanden wordt opgeofferd, nemen tijdens de consultatiefase samen met de tandarts een checklist door. Daarmee kan op een gestroomlijnde en gezamenlijke manier worden besloten tot de gewenste behandeling en uitvoering daarvan.
• Voor een invasieve cosmetische mondzorgbehandeling waarbij gezond tandweefsel van meerdere tanden wordt opgeofferd geldt een verplichte bedenktijd van een week.
• Delegatie van invasieve cosmetische mondzorgbehandelingen naar zorgverleners die geen tandarts of tandarts-specialist zijn, is niet toegestaan.
• Extern (uitwendig) bleken van tanden wordt niet beschouwd als een invasieve ingreep.
• De diagnostiek om tot een goed tandheelkundig cosmetisch behandelplan te komen beperkt zicht niet tot intra-oraal onderzoek, maar kan zich ook uitstrekken tot een beoordeling van het gehele gelaat.
• Er wordt gestreefd naar het oplossen van de cosmetische tandheelkundige hulpvraag met behulp van technieken die zo min mogelijk gezond tandweefsel opofferen en zo min mogelijk invasief ingrijpen vergen in overeenkomst met het ‘do no harm’ principe, dat ook in de Nederlandse tandenartseneed is opgenomen.
• Reclame rondom cosmetische mondzorgbehandelingen is aan voorwaarden gebonden.
• De eigen tandarts van de cliënt wordt, indien van toepassing, op de hoogte gehouden van de consultatie en de behandeling.
• Cosmetische behandelingen aan de weefsels buiten de mond, zoals botuline injecties, vallen buiten dit kwaliteitskader cosmetische mondzorg.

Een cosmetische tandheelkundige behandeling wordt altijd voorafgegaan door één of meerdere consulten, waarin vakinhoudelijk in ieder geval de volgende onderdelen aan de orde komen.

• Het afnemen van een medische anamnese en bespreken van de actuele gezondheid.
• Het documenteren en bespreken van de cosmetische hulpvraag van de cliënt. Waarbij aandacht is voor de redelijkheid van de hulpvraag ten opzichte van het irreversibele karakter van de behandeling en het eventueel opofferen van de hoeveelheid gezond tandweefsel die nodig is om hieraan te voldoen.
• Het afnemen van een psychosociale anamnese als twijfel bestaat over de achtergronden van de wens van de cliënt.
• Als een uitgebreidere behandeling is gewenst, is het aan te raden om het gewenste eindresultaat te visualiseren voor de cliënt. Dit kan bijvoorbeeld door een directe proefopbouw met behulp van composiet of door een digitale demonstratie door middel van een ‘Digital Smile Design’, waarbij op een digitale wijze de ideale/gewenste positie en vorm van de gebitselementen en de gingiva worden bepaald ten opzichte van het gelaat en in het bijzonder de glimlach. Deze ‘Smile Design’ kan vervolgens worden gebruikt voor vervaardiging van een diagnostische ‘wax-up’, die met een mal als indirecte proefopbouw (‘mock up’) over de bestaande elementen kan worden gepast. Overleg met een tandtechnicus over de vormgeving, preparatievorm en materiaalkeuze kunnen hiervan onderdeel zijn.
• De visualisatie via een directe of indirecte proefopbouw (‘mock up’) is niet bedoeld voor het creëren van een cosmetische hulpvraag, maar een hulpmiddel om deze te analyseren.
• Indien gewenst en redelijkerwijs haalbaar kunnen één of meerdere indirecte proefopbouwen (‘mock-ups’) van de diagnostische ‘wax-up’ worden gemaakt, waardoor de visualisatie van een gewenst eindresultaat gepast en getoetst kan worden bij de cliënt.
• Het vastleggen van de bestaande situatie en de eventuele directe proefopbouw of indirecte proefopbouw (‘mock up’) met behulp van lichtfoto’s en/of video.

Hulpmiddel bij consulten voor cosmetische behandeling:
Checklist cosmetische behandeling voor cliënten (pdf)

Globaal genomen bestaat de cosmetische mondzorg uit behandelingen binnen de volgende deelgebieden van mondzorg, te weten correctief slijpen, directe restauraties met gebruik van composiet, indirecte restauraties met gebruik van keramiek, plastische tandvleeschirurgie, orthodontie, micro-abrasie, micro-infiltratie en bleken. Deze behandelingen kunnen los of samen met elkaar worden toegepast in een cosmetisch behandelplan. Hierbij wordt gestreefd naar het oplossen van de cosmetische tandheelkundige hulpvraag op een wijze met zo min mogelijk invasief ingrijpen en dus zo min mogelijk opoffering van gezond tandweefsel.

Deze behandelingen worden ook toegepast in de reguliere mondzorg, daarom wordt hierna voor drie veel toegepaste behandelingen een schets gegeven van het specifieke karakter ervan als er sprake is van een cosmetische doelstelling.

1. Directe restauraties met gebruik van composiet

Restauraties met composiet van cosmetische aard worden direct in de mond vervaardigd en hebben betrekking op het veranderen van vorm, positie en/of kleur van een gebitselement. Composiet kan ook worden gebruikt voor een cosmetische reparatie of verandering van bestaande indirecte restauraties. Daarbij kunnen vullingen of ook ‘facings’ (schildjes) worden toegepast. Deze restauratieve behandelingen kenmerken zich doordat:

• wordt getracht de optische structuur van het tandweefsel met verschillende lagen composiet natuurgetrouw na te bootsen,
• meerdere soorten composiet worden gebruikt om het opake tandbeen en het meer transparante glazuur na te bootsen,
• speciale tinten kunnen worden aangebracht,
• de vorm natuurgetrouw of naar de wens van de cliënt is,
• het oppervlak hoogglans wordt gepolijst,
• de oppervlaktestructuur vrij van irregulariteiten is om premature verkleuring te voorkomen.

Het gemiddelde jaarlijkse verliespercentage (‘annual failure rate’) van directe composiet restauraties ligt rond de 5 procent, waarbij er verschillen zijn in leeftijd, de locatie en de behandelaar. Ook andere factoren kunnen hierop van invloed zijn, zoals individuele materiaaleigenschappen (keuze van het composiet), behandel-technische factoren (gebruik rubberdam, hechttechnieken, polymerisatie, polijsten e.a.) en patiëntgebonden factoren (o.a. occlusie en articulatie, knarsen, mondhygiëne, veranderingen van tandvleesniveau).

Bij directe restauraties zijn de vaardigheid van de behandelaar en de tijd die genomen wordt voor het vervaardigen van de restauratie van grote invloed op de cosmetische uitkomst van de behandeling en de overleving van de restauratie. Ook geldt dat directe composietmaterialen meer onderhevig zijn aan degradatie, waardoor na verloop van tijd dofheid en verkleuring zullen optreden en de restauratie meer breukgevoelig zal worden.

Hulpmiddel bij directe restauraties met gebruik van composiet:
Vergelijking reguliere en cosmetische composietrestauraties (pdf)

2. Indirecte restauraties met gebruik van keramiek

In tegenstelling tot directe restauraties wordt bij een indirecte restauratie de voorziening buiten de mond gemaakt door een tandtechnicus en vervolgens door de tandarts in de mond geplaatst. Daarbij kan het gaan om een partiële omslijping (inlay, onlay, facing/schildje) of een volledige omslijping (kroon, brug). Met behulp van deze cosmetische indirecte restauraties kan ook de vorm, positie en kleur van een element veranderd worden. Een behandeling met een indirecte restauratie van cosmetische aard kenmerkt zich door het:

• zoveel mogelijk toepassen van minimaal invasieve preparatietechnieken,
• veelal toepassen van een adhesieve verkleving vanwege het minimale invasieve karakter,
• nastreven van optimale hechting aan tandweefsel om de duurzaamheid van deze restauraties te waarborgen,
• zorgen dat de overgang van restauratief materiaal naar natuurlijke tandweefsel buiten het zicht komt te liggen, dan wel zo goed als mogelijk onzichtbaar weggewerkt is,
• zo goed mogelijk nabootsen en langdurig herstellen van de optische structuur van het tandweefsel met een buiten de mond vervaardigde restauratie,
• zo nodig en indien gewenst door de cliënt uitvoeren van een chirurgische voorbehandeling aan de hand van het ‘Smile Design’ of de ‘wax-up’ om de positie van het tandvlees en het onderliggende kaakbot op de cosmetisch gewenste positie te brengen; dit kan zowel een orthodontische behandeling zijn als een parodontale kroonverlenging, dan wel een recessiebedekking.

De levensduur van indirecte restauraties is afhankelijk van individuele materiaaleigenschappen (sterkte keramiek, gebruik opbakporselein, hechting aan keramiek en de gebruikte adhesief systemen), behandel technische factoren (kwaliteit preparaties, afdrukken, registraties, gebruik rubberdam, hechttechnieken, polijsten e.a.) en patiëntgebonden factoren (occlusie en articulatie, knarsen, nagelbijten, mondhygiëne).

De overleving van partiële indirecte restauraties (‘facings’) is goed bestudeerd en is hoog: 90-95% overleving in 10 jaar. Ondanks gebruik van de juiste materialen volgens de juiste procedure, kunnen indirecte restauraties falen wanneer abnormale gewoontes aanwezig zijn (nagels bijten, slijtage, knarsen), waardoor ook niet gerestaureerde tanden zouden falen. 

Hulpmiddel bij indirecte restauraties met gebruik van keramiek
Voorbeeld stappenplan uitgebreide cosmetische behandeling met indirecte restauraties: facings (pdf)

3. Bleken

Het witter maken van tanden en kiezen kan bereikt worden door de mechanische verwijdering van aanslag of door een chemische behandeling, ook wel bleken genoemd. Bij het bleekproces worden chromogenen afgebroken waardoor de tand witter wordt. Het bleekproduct kan extern aangebracht worden (vitaal bleken) of intern in de pulpakamer en de kanaalingang (intern bleken, ‘walking bleach’ methode).

In office en thuisbleken
Het bleken kan in de tandartspraktijk (‘in office’) plaatsvinden en/of bij de cliënt thuis (thuisbleken). In dat laatste geval wordt het bleekproduct door de cliënt zelf aangebracht in een geïndividualiseerde tray, die minimaal enkele uren per dag  gedurende enkele weken gedragen. Als het bleekproduct extern wordt aangebracht dan wordt dit niet beschouwd als een invasieve cosmetische handeling.
Het actieve ingrediënt in bleekproducten is het reactieve molecuul waterstofperoxide (H2O2). Over het algemeen wordt bij het bleken met een cosmetische indicatie, carbamideperoxide gebruikt. Dit is een stabiel molecuul dat bij contact met water gedoseerd het instabiele waterstofperoxide afgeeft.

Buiten tandartspraktijk om: limiet waterstofperoxide is 0,1%
In de Europese Unie worden op basis van de Cosmeticaverordening limieten gesteld aan de gehaltes waterstofperoxide in bleekproducten. Drogisterijen, webshops, bleekstudio's, vrijgevestigde mondhygiënisten en schoonheidssalons, die bleekproducten rechtstreeks aan consumenten verkopen, mogen uitsluitend producten verstrekken die maximaal 0,1% waterstofperoxide bevatten of afgeven. Dit percentage van 0,1% is onvoldoende voor een afdoende bleekresultaat.

Start behandeling in tandartspraktijk: limiet waterstofperoxide is 6%
Tandartsen en mondhygiënisten die werken in een tandartspraktijk mogen cliënten van 18 jaar en ouder producten verstrekken, die tussen de 0,1% en 6% waterstofperoxide bevatten of afgeven. Dit mag echter alleen als de behandeling in de praktijk is gestart en thuis wordt voortgezet. Carbamideperoxide bevat waterstofperoxide in een verhouding van ongeveer 1 staat tot 3, waardoor verstrekking van thuisbleekproducten met 16% carbamideperoxide door de tandarts nog geoorloofd zijn.

Volledig in office bleken bij medische indicatie
Voor het ‘in office’ en/of intern bleken van sterk verkleurde elementen met een medische indicatie kan de tandarts producten gebruiken met een hogere concentratie dan 6% waterstofperoxide.

Ten aanzien van bleekbehandelingen van cosmetische aard kan het volgende worden opgemerkt.

• Het bleekresultaat vertoont relaps na verloop van tijd, waardoor de behandeling voor gelijkblijvend resultaat, (deels) herhaald zal moeten worden. Hiervan moet de cliënt op de hoogte zijn. Uit onderzoek blijkt het effect van thuisbleken enkele jaren stabiel te kunnen zijn.
• Er zijn geen duidelijke verschillen tussen de effectiviteit van ‘in-office’ bleken, thuisbleken of een combinatie van beide therapieën.
• Het gebruik van lampen bij het ‘in office’ bleken biedt geen voordelen boven lichtvrije technieken.
• ‘In office’ bleken en thuisbleken zijn onder begeleiding van een tandarts veilige en effectieve methoden. De meest frequente bijwerkingen zijn hypersensiviteit en gingivale irritatie.