Kwetsbare ouderen behandelen

De dentitie van kwetsbare ouderen is vaak fragiel en de behandelmogelijkheden zijn doorgaans beperkt. Ook komt het voor dat de oudere patiënt zelf liever afziet van behandelmogelijkheden, ook als herstel misschien tandheelkundig gezien voor de hand ligt. Het is van belang dat u dit steeds voor ogen houdt. Een behandeling kan van de patiënt te veel vergen. Dit geldt niet alleen voor de behandeling zelf, maar ook voor het overzien van het eventuele resultaat, het moeten wennen aan een nieuwe situatie en de kosten. De patiënt kan om deze redenen afzien van een door u voorgesteld behandelplan. In zijn algemeenheid wordt het volgende geadviseerd.

• U bespreekt bij elk periodiek mondonderzoek met de patiënt en de eventuele mantelzorger hoe het ervoor staat. Vraag daarbij ook naar eventuele klachten en wensen.
• U kunt daarbij ook uitleggen welke gebitssituatie haalbaar is en hoe u daaraan samen met de patiënt kunt werken. Laat de patiënt bijvoorbeeld wat vaker komen voor een gebitsreiniging.
• U overlegt zo nodig ook welke behandelingen u al of niet zult uitvoeren. Hierbij is een goede afweging nodig van enerzijds het te verwachten resultaat en anderzijds de inspanningen die de behandeling vergt van de patiënt en de mogelijke risico’s ervan.
• Ook het motiveren en ondersteunen van de dagelijkse mondverzorging is belangrijk. Ouderen willen vaak zelf ook graag hun vertrouwde mondverzorgingsroutines zo lang mogelijk voortzetten. Een familielid of mantelzorger kan hieraan bijdragen. De casus van mevrouw Jacobs (jpg) is hiervan een voorbeeld.
• Zo nodig en mogelijk kunt u hiervoor ook, in overleg met de patiënt, contact opnemen met de thuiszorg (wijkverpleegkundige). Voor een adequate ondersteuning van de zelfzorg zijn instructiefilms, het Poetsboek en poetskaarten van De Mond Niet Vergeten! te bekijken en te downloaden. Verder is een 'swipeguide' De droge mond beschikbaar, die in de vorm van een app thuiszorgprofessionals ondersteunt bij het signaleren en beoordelen van mondproblemen van kwetsbare ouderen. Meer informatie over samenwerking met en verwijzing naar andere zorgprofessionals

Als u voornemens bent om een behandeling te doen, dient u volgens de WGBO de patiënt vooraf te informeren over wat u gaat doen en welke eventuele alternatieven er zijn. Per 1 januari 2020 is deze informatieplicht nog aangescherpt. De nadruk is komen te liggen op het ‘samen beslissen’, of wel ‘shared decisionmaking’. Er is de verplichting bijgekomen om tijdig overleg te voeren met de patiënt, waarbij u deze ook uitnodigt tot het stellen van vragen. Daarnaast moet u de patiënt informeren over:

• de mogelijkheid om af te zien van behandeling
• de eventuele mogelijkheid van andere onderzoeken en behandelingen door andere zorgverleners
• de uitvoeringstermijn van de behandeling
• de verwachte tijdsduur van de behandeling. 

Dit dient u zodanig te doen dat de patiënt (in overleg met familie) zelf kan kiezen of en zo ja, welke behandeling moet worden uitgevoerd (‘informed choice’). Er zijn gespreksmodellen voor de gezamenlijke besluitvorming met de patiënt (pdf). Deze zijn bedoeld voor de huisartsenpraktijk, maar wellicht ook voor u informatief. Overigens is op de website van de KNMT ook een checklist ‘Samen beslissen’ beschikbaar.

Verder zijn in de WGBO een zorgdoel, zorgplan en behandelplan verplicht onderdelen geworden van het patiëntendossier.

Het zorgdoel is de omschrijving van de mondgezondheidssituatie die voor de patiënt voor een omschreven langere periode wordt nagestreefd. Het vormt een ijkpunt, een ‘stip op de horizon’ waaraan de ontwikkeling van de mondgezondheid op elk controlemoment kan worden afgemeten. Bij het vaststellen van het zorgdoel wordt rekening gehouden met de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Zo nodig kan voorlopig worden volstaan met een ‘zorgrichting’. 

Een zorgplan is het overzicht van de ondersteunende, preventieve en curatieve handelingen en de achtergronden. Het leidt tot een diagnose, de prognose en tot de therapie die nodig is om het gestelde zorgdoel te bereiken en te handhaven. Hierbij worden ook de wenselijke evaluatiemomenten, de tijdsperioden en de betrokken zorgverleners vermeld. Een zorgplan is proactief, het richt zich op de lange termijn waarin levensloopbestendige zorg wordt verleend en is eigenlijk de weerslag van wat met de patiënt is besproken.

Een behandelplan geeft een beschrijving van de behandeling van een of meer problemen, de indicatiestelling, achtergronden en de technische uitvoering. Het is vooral curatief en reactief van aard met de focus op het behandelen van schade of afwijkingen en heeft een duidelijk begin (indicatie) en afronding (evaluatie). Behandelplannen komen en gaan.

Meer hierover vindt u in Bijlage 1 van de herziene KNMT-richtlijn Patiëntendossier. Het is raadzaam om het zorgplan van tijd tot tijd, bijvoorbeeld jaarlijks, te bespreken met de patiënt en eventueel diens wettelijk vertegenwoordiger of mantelzorger. Zo nodig kunt u het dan op onderdelen bijstellen. 

Voor het zorgplan kan nog het volgende relevant zijn om vast te leggen.

• Wat de patiënt en diens omringende zorgverleners (mantelzorger, thuiszorg) aan dagelijkse mondverzorging kunnen realiseren. Hierbij is ook aandacht voor het anticiperen op een goede begeleiding van de overgang naar (verder) verminderende zelfredzaamheid.
• Mogelijke medisch tandheelkundige interactie(s), invloeden van medicijnen op het orofaciale gebied en uw zorgbeleid dienaangaande. De casus van mevrouw Veerbeek (jpg) is hiervan een voorbeeld.

Zie ook: Meeste door mensen boven de 65 jaar gebruikte medicamentgroepen en indicatie, orale bijwerkingen en therapie (pdf)

Voor alle behandelingen, met name de irreversibele behandelingen, geldt dat u zich bij de besluitvorming ervan moet vergewissen dat de patiënt wilsbekwaam is. Hierbij wordt het volgende geadviseerd.

• Als u twijfelt over de wilsbekwaamheid van de patiënt, overleg dan met de mantelzorger, familieleden of met andere betrokken zorgverleners. Vraag als de patiënt wilsonbekwaam is nadrukkelijk toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger.
• Als er sprake is van wilsonbekwaamheid (ter zake) en de patiënt geen toestemming geeft voor het uitvoeren van behandelingen en/of zich afwerend of oncoöperatief gedraagt, moet u uw behandelplan zodanig aanpassen dat wel toestemming wordt verkregen zonder dat de patiënt ernstig nadeel ondervindt. Dit geldt zelfs wanneer de wettelijke vertegenwoordiger wel toestemming heeft gegeven: u moet verzet en/of oncoöperatief van de patiënt altijd respecteren.
• Zijn er in het bovenstaande geval geen alternatieve behandelingen zonder nadeel voor de patiënt en acht u het toch nodig om het mondzorgplan uit te voeren, dan is er sprake van onvrijwillige mondzorg. Sinds 1 januari 2020 gelden de Wzd en de Wvggz, die onvrijwillige zorg onder strikte voorwaarden mogelijk maken. 

Lees ook: het vastleggen van algemene aanvullende informatie in het patiëntendossier.

Het is een gevoelig onderwerp en de signalen worden vaak niet herkend. Eén op de twintig thuiswonende 65-plussers is of was slachtoffer van enige vorm van ouderenmishandeling. Hieronder wordt in de Nederlandse definitie verstaan ‘al het handelen, of het nalaten daarvan, van degenen die in een terugkerende persoonlijke of professionele relatie met de oudere staan, waardoor deze lichamelijke, psychische en/of materiële schade lijdt en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid’.

De vijf hoofdvormen zijn lichamelijke mishandeling, psychische mishandeling, financieel misbruik, verwaarlozing en seksueel misbruik. Plegers van ouderenmishandeling kunnen partners, kinderen, kleinkinderen of andere familieleden zijn, maar ook professionele hulpverleners. Ouderenmishandeling wordt geassocieerd met negatieve gezondheidsuitkomsten als verhoogde mortaliteit en morbiditeit, meer gebruik van vooral spoedeisende hulp en psychologische stress.

Een oplettende blik van zorgverleners is dan ook van belang. Ook als mondzorgverlener kunt u vermoedens krijgen dat uw oudere patiënt het slachtoffer is van enige vorm van mishandeling. Het interpreteren van mogelijke signalen is lastig. In hoofdstuk 4 van het ‘Overzicht van signalen, beschermende factoren en risicofactoren’ bij de KNMT-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld vindt u ook informatie over signalen, risicofactoren en beschermende factoren met betrekking tot ouderenmishandeling. Verder zijn er de KNMG-Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld 2018 en de NVM-Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld 2019.