Informatieplicht, toestemmingsvereisten, wilsbekwaamheid en uitwisseling patiëntgegevens

Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft de mondzorgverlener de plicht om de patiënt in begrijpelijke woorden te informeren over het voorgenomen onderzoek, over een behandeling en over diens mondgezondheidssituatie. Hierbij moet u zich laten leiden door de vraag welke informatie de patiënt redelijkerwijs nodig heeft om voor een bepaalde behandeling te kiezen of om opties tegen elkaar af te wegen. Denk aan:

• de aard en het doel van de voorgestelde behandeling of de uit te voeren verrichtingen;
• de te verwachten gevolgen en risico's voor de gezondheid van de patiënt bij de voorgestelde behandeling, bij de uit te voeren verrichtingen en bij geen behandeling;
• andere mogelijke methoden van onderzoek en behandelingen al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners;
• de staat en de vooruitzichten van de gezondheid van de patiënt waar het gaat om het terrein van de mogelijke methoden van onderzoek of behandeling;
• de termijn waarop de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen kunnen worden uitgevoerd en de verwachte tijdsduur ervan.

Nadat de patiënt is geïnformeerd, moet u diens toestemming verkrijgen voor de behandeling(en) die u op basis van de behandelingsovereenkomst wilt uitvoeren. Op deze hoofdregel bestaan twee uitzonderingen:

• toestemming voor ‘niet ingrijpende verrichtingen’ wordt verondersteld en 
• in spoedeisende gevallen mag u zonder toestemming van de patiënt overgaan tot behandeling als dit nodig is om ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen.

Of een verrichting ingrijpend van aard is, hangt vooral af van de omstandigheden. Bij de afweging kijkt u niet alleen naar de technische handeling op zichzelf, maar ook naar het doel en de eventuele gevolgen. Expliciete toestemming hoeft overigens niet per se mondeling of schriftelijk te worden gegeven, maar kan ook blijken uit de medewerking van de patiënt nadat u hebt uitgelegd wat er gaat gebeuren. In elk geval is dossiervorming hierbij van groot belang!

Voor alle (medische) behandelingen moet de patiënt toestemming geven. Voor het toestemmingsvereiste gaat de wet er in het algemeen vanuit dat meerderjarige patiënten wilsbekwaam zijn en dus in staat tot een redelijke waardering van hun belangen. Wilsbekwaamheid is geen juridische term, maar wordt specifiek gebruikt in de gezondheidszorg. Wilsbekwaamheid heeft te maken met beslissingen over gezondheid en behandelingen. In de wet- en regelgeving gebruikt men de aanduiding ‘het vermogen tot wilsbepaling’. 

Bij kwetsbare ouderen kan echter sprake zijn van een verminderd bevattingsvermogen. Dit kan het voor u lastig maken om te voldoen aan de informatieplicht en aan het verkrijgen van toestemming voor een behandeling. U doet er daarom verstandig aan vast te stellen of de patiënt wilsbekwaam ter zake is. Dat is niet het geval wanneer de patiënt:

• informatie niet kan begrijpen en beoordelen,
• niet begrijpt wat de gevolgen zijn van een beslissing en/of
• geen besluit kan nemen. 

Dit kunt u vaststellen door persoonlijke waarneming, maar ook door hierover zo nodig te overleggen met de partner of met kinderen van de patiënt. Het is aan te bevelen om dit goed in het dossier vast te leggen.

Als wordt vastgesteld (in de regel door een arts) dat de patiënt wilsonbekwaam is, dan wijst de wet enkele vertegenwoordigers aan om diens belangen te behartigen. Als eerste zijn dat een curator of een mentor. Wanneer de patiënt niet onder curatele of mentorschap staat, worden de verplichtingen die uit de WGBO volgen nagekomen jegens  een andere vertegenwoordiger. Deze moet door de patiënt schriftelijk zijn gemachtigd. Hierbij is de volgorde als volgt:

1. als eerste wordt nagegaan of de patiënt iemand schriftelijk heeft gemachtigd, 
2. is dat niet het geval, dan is de echtgenoot of een geregistreerd partner of levensgezel de wettelijke vertegenwoordiger en
3. als ook deze personen niet beschikbaar zijn, komen bloedverwanten in aanmerking, dat wil zeggen een kind, een broer of zus, etcetera. 

Als u twijfelt of een oudere patiënt in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, is het verstandig om te informeren of een van bovengenoemde personen bereid is de patiënt te vertegenwoordigen. De vertegenwoordiger is dan degene die geïnformeerd moet worden en die toestemming moet geven voor een behandeling. Geeft de vertegenwoordiger toestemming maar geeft de patiënt er blijk van niet behandeld te willen worden, dan kunt u alleen behandelen als dat nodig is om ernstig nadeel bij de patiënt te voorkomen.

Wanneer u (medische) persoonsgegevens uitwisselt met andere zorgverleners zijn naast bepalingen uit de WGBO ook bepalingen van toepassing uit de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Voor de uitwisseling van medische persoonsgegevens gelden op basis van de AVG strengere eisen dan voor de uitwisseling van persoonsgegevens die niet als bijzonder zijn aangemerkt. Deze eisen staan in de WGBO. In principe mag u op grond van uw beroepsgeheim medische persoonsgegevens van een patiënt niet aan derden doorgeven. Dit mag alleen met toestemming van de patiënt. Verder is de richtlijn 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ beschikbaar. Een zorgverlener die bij de behandeling is betrokken, valt overigens niet onder de ‘derden’, met hem/haar mag u wel zonder toestemming medische gegevens uitwisselen.

De hoofdregel op grond van de WGBO is dat u over patiëntgegevens waarover u beschikt geen mededelingen mag doen aan derden (geheimhoudingsplicht). Maar onder bepaalde omstandigheden kunt of moet u de geheimhoudingsplicht doorbreken. Dit is aan de orde wanneer de omstandigheden zwaarder wegen dan de geheimhoudingsplicht.

Uitwisseling van gegevens die betrekking hebben op de gezondheidstoestand van de patiënt is dan slechts toegestaan in twee gevallen.

1. Door zorgverleners of voorzieningen voor gezondheidszorg of maatschappelijke dienstverlening voor zover noodzakelijk met het oog op een goede behandeling of verzorging. Daarbij geldt dat de verwerking van de gegevens gebeurt door personen op wie een geheimhoudingsplicht rust.
2. Met uitdrukkelijke toestemming van de betrokken patiënt. Deze bepaling geldt niet wanneer er sprake is van een situatie waarin ernstig nadeel voor de patiënt kan worden voorkomen. Zonder toestemming van de patiënt mag overigens ook informatie worden verstrekt aan personen die op grond van de wet toestemming moeten geven voor de uitvoering van een behandelovereenkomst, dus aan de wettelijk vertegenwoordigers van de patiënt. 

Hoewel uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie en de toepasselijke richtlijnen kan worden afgeleid dat groot belang wordt gehecht aan juiste en tijdige informatie-uitwisseling door zorgverleners, mag u daarbij niet afwijken van de bepalingen omtrent geheimhoudingsplicht en de AVG. Voor u als mondzorgverlener is voor een gelegitimeerde gegevensuitwisseling de toepassing van de tweede hoofdregel het eenvoudigst en in de regel ook voldoende. Dus: vraag toestemming aan de patiënt indien deze wilsbekwaam is. Is dat niet het geval, vraag dan toestemming aan de vertegenwoordiger. 

Overigens zijn er nog enkele uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht.

• Wanneer het gaat om het informeren van andere zorgverleners die rechtstreeks zijn betrokken bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Dit kan zijn een waarnemer, een collega in de spoedgevallendienst of een tandarts naar wie de patiënt wordt verwezen. In dat laatste geval  wordt  de toestemming van de patiënt verondersteld.
• De uitzondering geldt ook wanneer het nodig is om de (wettelijk) vertegenwoordiger van de patiënt te informeren.
• Verder geldt deze als er sprake is een conflict van plichten. Zo’n conflict ontstaat wanneer de geheimhoudingsplicht ernstig nadeel oplevert voor de patiënt, maar het gaat dan wel echt om noodsituaties.
• Tot slot kan (andere) wet- of regelgeving de zorgverlener ertoe verplichten om de geheimhoudingsplicht te doorbreken.