Steeds zwaardere machtigingseisen zorgverzekeraars risico voor mondgezondheid kinderen
Het aantal machtigingseisen – ook wel toestemmingsvereisten genoemd - waarmee de beroepsgroep te maken krijgt, groeit elk jaar. Ook sinds 1 januari van dit jaar zijn er weer enkele zorgverzekeraars die met veel nieuwe en verschillende eisen komen. In 2023 begon zorgverzekeraar Zilveren Kruis met dergelijke eisen voor het behandelen van kinderen, daarna volgde VGZ en dit jaar starten CZ, Menzis en ONVZ ermee.
Overzicht machtigingsvereisten per zorgverzekeraar
Eisen vormen een steeds grotere administratieve last
Mondzorgverleners krijgen er zo een steeds grotere administratieve last bij. Niet alleen neemt het aantal eisen bij veel zorgverzekeraars toe, daar komt nog eens bij dat elke zorgverzekeraar weer zijn eigen eisen stelt. Het is dus ook nog eens een klus om überhaupt per verzekeraar de eisen te kennen.
Daarnaast geven veel leden aan dat als ze aanvragen doen, deze vaak standaard worden afgewezen, dat adviserend tandartsen van zorgverzekeraars vaak moeilijk of niet te bereiken zijn en/of dat de zorgverzekeraar op de stoel gaat zitten van de behandelaar die de aanvraag indient.
In feite worden de administratieve lasten en kosten van zorgverzekeraars via verplichtingen in de polisvoorwaarden aan de verzekerden neergelegd bij de mondzorgverleners.
Dat terwijl machtigingseisen in feite verplichtingen zijn van de zorgverzekeraar aan de verzekerde die in de polisvoorwaarden staan. Tandartsen zijn één van de weinige beroepsgroepen in de zorg die deze aanvragen namens hun patiënt rechtstreeks digitaal bij de zorgverzekeraar verzorgen.
Eisen hinderen inzet meer kinderen bij de tandarts te krijgen
De machtigingsaanpak van de zorgverzekeraars heeft als neveneffect dat ze de pogingen in de wielen rijdt meer kinderen bij de tandarts te krijgen. Met name kinderen uit achterstandssituaties gaan nog te vaak niet regelmatig op controle.
Er wordt aan de ene kant door alle mogelijke partijen hard aan gewerkt om daar verandering in te brengen. De administratieve rompslomp die de machtigingseisen met zich meebrengen beperkt de ‘zorgtijd’ van het mondzorgteam én schrikt ook nog eens patiënten af die bang zijn voor onverwacht hoge kosten komen te staan. Ons bereiken al de eerste signalen dat ouders van patiënten een afspraak voor hun kind afzeggen uit angst voor de kosten. Soms lossen tandartsen dit op door een medisch noodzakelijke behandeling maar voor eigen kosten uit te voeren.
Oproep: richt beleid op uitschieters
Dat er maatregelen nodig zijn om de kosten van de (mond)zorg beheersbaar te houden en dat fraude moet worden tegengegaan: daar staat de KNMT volledig achter. Ook zijn er zeker individuele (complexe) behandelingen te bedenken waar het verzekeringsrecht beter van te voren getoetst kan worden. Maar het beleid moet erop gericht zijn om de – zich bij uitzondering voordoende - extreme gevallen te voorkomen door daarvoor passende machtigingseisen te hanteren en/of achteraf gerichte materiële controles uit te voeren.
Wat doet de KNMT?
De KNMT houdt allereerst de vinger aan de pols van het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars. De invloed op dat beleid is beperkt: elke zorgverzekeraar stelt het binnen de kaders van de wet zelf vast, alleen voor de eigen organisatie en de eigen verzekerden, en heeft daarin een zekere vrijheid. De toegenomen machtigingseisen sinds 1 januari en de gevolgen daarvan maken dat dit onderwerp momenteel desalniettemin met hoge urgentie en prioriteit wordt opgepakt.
Daarnaast krijgen de medewerkers via team Ledenservice signalen door van leden die in de klem komen door de regels van een zorgverzekeraar. Op dat moment kaarten we zaken aan bij de zorgverzekeraars, wat gelukkig regelmatig tot bijstelling leidt. Ook op bestuurlijk niveau, zijn we in overleg met de koepelorganisatie van de zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland.
Wat speelt er momenteel in het bijzonder?
1. Signalen machtigingseisen
We verzamelen signalen van leden die gehinderd worden in het verlenen van mondzorg vanwege de nu geldende machtigingseisen, analyseren die en kaarten structurele problemen aan bij individuele zorgverzekeraars.
- Wil je ook een ervaring met of casus rond machtigingen doorgeven? Mail naar team Ledenservice.
2. Onderzoek naar gevolgen machtigingseisen
We gaan onderzoek doen bij de leden hoeveel extra tijd en kosten gemoeid gaan met de fors toegenomen machtigingseisen. En de gevolgen die dat heeft voor patiënten en de verleende mondzorg.
3. Check op wet- en regelgeving
We onderzoeken of de zorgverzekeraars zich houden aan de wet- en regelgeving. Voldoen ze aan de eisen rondom het stellen van machtigingseisen, hoe zit het met toegankelijkheidseisen van de basiszorg. Een melding bij de NZa over een zorgverzekeraar die een onjuist beleid voerde, heeft intussen al geleid tot aanpassing van dat beleid bij die zorgverzekeraar.
Waar lopen patiënten tegenaan?
- De noodzakelijke geïndiceerde behandeling moet soms worden uitgesteld, omdat er nog geen toestemming is.
- De geïndiceerde behandeling wordt soms in het geheel niet uitgevoerd, omdat de zorgverzekeraar geen toestemming verleent.
- Patiënten vragen soms om een alternatieve behandeling als die wel wordt vergoed, ook al is die ‘second best’.
Patiënten krijgen soms rekeningen van hun zorgverlener voor niet-vergoede zorg. - De 1e signalen komen al binnen patiënten afspraken afzeggen uit angst voor een hoge nota.
- Kinderverwijspraktijken en CBT’s ervaren een toenemend aantal verwijzingen door huistandartsen, waardoor de wachtlijsten toenemen, die vaak al lang zijn. Kinderen raken zo verstoken van de benodigde zorg.
Overzicht machtigingseisen per zorgverzekeraar
Per zorgverzekeraar hebben we de toestemmingsvereisten voor 2025 op een rijtje gezet voor 4 verschillende patiëntencategorieën: tot 18 jaar, tot 23 jaar, Bijzondere Tandheelkunde en vanaf 18 jaar.
