Prof. dr. Ardine de Wit: “De winst die preventie kan opleveren, wordt ondergewaardeerd”

Ze studeerde Gezondheidswetenschappen in Maastricht en promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op de kosten en effecten van klinische interventies. Daarvandaan kwam Ardine de Wit in 1998 terecht bij het RIVM waar ze haar onderzoek verlegde naar de doelmatigheid van preventieve gezondheidsinterventies. Na de combinatie met opnieuw meer klinisch georiënteerd onderzoek bij het UMC Utrecht bekleedt ze sinds 2021 de bijzondere leerstoel Economische evaluatie van preventie aan de VU Amsterdam.

Maakt de aanvaarding van die bijzondere leerstoel de cirkel rond voor u?

“Zo ervaar ik dat inderdaad. Ik heb zowel in Rotterdam als in Utrecht diepgaand kunnen kijken naar klinisch-medische interventies, zoals nierdialyse en longtransplantaties. Ook dat onderzoeksveld heeft me uiteraard altijd geboeid. Maar mijn werk aan de Vrije Universiteit sluit volledig aan bij waar ik me bij het RIVM nu zo’n 25 jaar mee bezighoud: de kosteneffectiviteit oftewel doelmatigheid van preventief medisch handelen. Met de focus op public health. Dat stroomt door mijn bloed, kan ik wel zeggen.” 

Is er een definitie van public health?

“Daar zijn er veel van: ik heb er een aardig rijtje boeken over in de kast staan. Maar om het eenvoudig te houden: met een public-healthperspectief kijk je niet naar individuele patiënten of naar specifieke patiëntgroepen. Je kijkt altijd naar grote bevolkingsgroepen of de gehele bevolking. Bij het RIVM doen we veel onderzoek voor het ministerie van VWS. Daarbij proberen we projecties te maken van wat investering in een vaccinatie, een screeningsprogramma of een gezondleven-interventie betekent voor de gezondheid van de bevolking, voor de rijksbegroting, de productiviteit van Nederlanders en meer. Voor een economische evaluatie van preventieve interventies kijk je met een brede maatschappelijke blik. Dus naar veel meer dan de mogelijke vermindering van zorgkosten. Met een scope op grote groepen: ouderen, kinderen, mensen met mental health issues of met overgewicht.”

Staat daarmee vast welk bereik een preventieve interventie moet hebben?.”

“Nee, dat verschilt per interventie. Neem de invoering van de autogordel. Die gold natuurlijk voor de hele bevolking en leverde tussen 1972 en 2021 een daling op van drieduizend naar ongeveer zeshonderd verkeersdoden per jaar. De fluoridering van ons drinkwater is ook zo’n voorbeeld; de invoering van een suikertaks zou dat ook kunnen zijn. Maar we hebben ook selectievere preventie, zoals de bevolkingsonderzoeken op borst- en darmkanker. En een derde vorm is de geïndiceerde preventie gericht op individuen met een verhoogd ziekterisico. Met als helder voorbeeld de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor mensen met overgewicht en obesitas.” 

Hoe gaat een economische evaluatie van zulke interventies in z’n werk?

“Daar hebben we duidelijk omschreven richtlijnen voor. De algemene doelmatigheidsvraag luidt: wat moet je erin stoppen en wat krijg je ervoor terug? Anders gezegd: hoe is de balans tussen de investeringen en de baten? In onze analyses stoppen we dat in een grote vergelijking. In de teller staan de nettokosten: de investeringen, het zorggebruik, productiviteitsverliezen – als mensen niet kunnen werken – en bijvoorbeeld de kosten die patiënten en hun familie moeten maken. In de noemer staat de gezondheidswinst, uitgedrukt in gezonde levensjaren. Met als rekeneenheid de QALY, wat staat voor quality-adjusted life year. De uitkomst van zo’n vergelijking is dus wat de investering aan gezondheidswinst per levensjaar kost. In Nederland hanteren we drie zogeheten afkapwaardes voor wat een extra gezond levensjaar mag kosten, namelijk 20.000,-, 50.000,- en 80.000,- euro.” 

In die brede blik op maatschappelijke effecten kijkt u ook naar de extra arbeidsproductiviteit die een interventie oplevert. Dat speelt in de mondzorg waarschijnlijk niet zo? 

“Gezondheid en arbeidsproductiviteit staan inderdaad één-op-één met elkaar in verband. Een preventie-interventie in de mondzorg zal niet rechtstreeks tot duidelijk verhoogde arbeidsproductiviteit leiden. Maar indirect is dat effect er natuurlijk wel als we de link tussen mondgezondheid en algemene gezondheid meenemen in het beeld. Er wordt bijvoorbeeld algemeen aangenomen dat er een nauwe correlatie is tussen een slechte mondgezondheid en hart- en vaatziekten. Een breed verbeterde mondgezondheid levert dus een gemiddeld iets gezondere bevolking op met extra arbeidsproductiviteit en een iets hoger bruto nationaal product voor de bv Nederland.” 

Om eens naar een maatschappelijk onderwerp te kijken: hoe zouden jullie kijken naar de reductie van het aantal vliegbewegingen van Schiphol met honderdduizend? 

“Dat heb ik nog nooit in onderzoek gehad. Maar je zou in ieder geval bekijken wat zo’n reductie betekent voor de luchtvervuiling rond Schiphol en voor de geluidsoverlast. Er is bijvoorbeeld volop bewijs voor dat investeren in triple glas en andere vormen van geluidsisolatie absoluut kosteneffectief is voor wie in de buurt van Schiphol woont. Slechter slapen heeft effect op je gezondheid en dus op je functioneren. Maar het is geen kat in het bakkie om een sluitende economische evaluatie voor te maken. 

Er is nog veel gezondheidswinst te realiseren door gerichte preventieprogramma’s in te voeren

Hoeveel banen scheelt bijvoorbeeld die reductie met zoveel vliegbewegingen? Hoeveel inkomsten scheelt het de luchthaven en de luchtvaartmaatschappijen? Dan kan een klein plusje voor de gezondheid een grote min opleveren voor de werkgelegenheid. Met het oog op die veelheid aan maatschappelijke factoren kijken we bij het RIVM steeds vaker naar een andere methodiek: de maatschappelijk kosten-batenanalyse (MKBA). In zo’n analyse probeer je elke factor te kwantificeren en er een prijskaartje in euro’s aan te hangen. Dan bekijk je elke interventie of beleidsverandering zuiver vanuit welvaartsperspectief: kost het de samenleving geld of levert het geld op?”

Kunt u een voorbeeld geven van een gezondheidsinterventie die overduidelijk oplevert?

“Samen met de Universiteit van Maastricht en het Trimbos- Instituut hebben we de maatregelen om roken te beperken grondig geanalyseerd. Dan blijkt dat het verhogen van de accijnzen, het beperken van de beschikbaarheid door de verkoop te weren uit de supermarkt en het verbod op roken in binnenruimtes alle investeringen royaal waard zijn. Er gaat wat werkgelegenheid verloren, maar de gezondheidswinst is evident. Zulke analyses zijn ook gemaakt voor alcoholgebruik, subsidies op groente en fruit, minder vleesconsumptie. Het kan in zo’n MKBA lastig zijn om overal euro’s aan te hangen, maar meestal lukt het wel.”

In veel zorgsectoren, maar zeker in de mondzorg, lijkt gezond gedrag een belangrijke factor om zorgkosten te verlagen. Hoe stimuleer je dat?

“We hebben bij het RIVM heel veel kennis over wat gezond gedrag is. En veel Nederlanders weten dat zelf ook prima. Maar je eraan houden blijkt steeds weer ontzettend moeilijk. Volgens de WHO is de beste basis om gedragsverandering te realiseren een combinatie van veel soorten interventies: verhoog de prijs, verlaag de beschikbaarheid, beperk de omgevingsschade en verhoog de kennis via voorlichting en waarschuwingen. Motto’s als ‘Drank maakt meer kapot dan je lief is’ of ‘Snoep verstandig, eet een appel’ doen wel iets, maar hebben in hun eentje nauwelijks effect op het gedrag. En die akelige plaatjes op sigarettenpakjes doen zeker iets met je intentie om ‘ooit’ – volgend jaar, als ik dertig word, als ik een kind krijg – te stoppen. Maar je moet mensen op alle niveaus proberen te beïnvloeden, van het onderbewustzijn tot de ratio: “Nu wordt het me te duur”. We hebben in 2020, 2023 en 2024 gekeken wat aangekondigde accijnsverhogingen deden. En mensen gingen echt hun gedrag aanpassen door te minderen, te stoppen, naar het buitenland te gaan of over te gaan op een goedkoper product. Ze reageren dus absoluut, al heeft niet elke reactie een positief gezondheidseffect.”

Ik zag in een onderzoek uit 2020 een lijstje interventies met een al dan niet naar verwachting heel hoog rendement. Daaronder accijnzen op ongezonde voeding, screening op huidkanker en de al genoemde suikertaks. Maakt de overheid genoeg gebruik van die potentiële gezondheidswinst?

“Ons onderzoek wijst erop dat er nog veel gezondheidswinst te realiseren is door gerichte preventieprogramma’s in te voeren. Een probleem is dat telkens weer blijkt dat we voor preventieve interventies geen structurele financiering hebben. Dat is bij care en cure heel anders: als iets volgens de stand van de wetenschap en praktijk een effectieve medische voorziening is, stroomt het zó de zorgverzekering in. Bij preventie moet je elke keer weer, ook bij volledige evidentie over de doelmatigheid, leuren om financiering geregeld te krijgen, blijven zwaaien met rapporten et cetera. Daar komt iets bij dat ik ook in mijn oratie bij de aanvaarding van mijn leerstoel sterk heb benadrukt: bij preventieve interventies waarderen we een gezond levensjaar heel anders dan bij curatie. Bij een effectief geacht medicijn mag een gezond levensjaar 80.000,- euro kosten. Voor preventie – bij vaccinatieprogramma’s of bevolkingsonderzoek bijvoorbeeld – hanteert de Gezondheidsraad al decennia een informele bovengrens van 20.000,- euro. 

Een breed verbeterde mondgezondheid levert een gemiddeld iets gezondere bevolking op

Dat is eigenlijk heel vreemd, want het gaat om eenzelfde gezond levensjaar. We krijgen steeds meer oog voor de mogelijkheid dat de financiering van zo’n duur medicijn de inzet van veel doelmatiger zorg verdringt. Daar voeren we discussie over. Een tijd terug bijvoorbeeld besloot de minister om een nieuw medicijn tegen borstkanker niet te vergoeden, tenzij de prijs drastisch zou dalen. Volgens eenzelfde gedachtegang pleit ik ervoor om af te zien van het kunstmatige onderscheid tussen preventie en curatie. Dat onderscheid dat tot verdringing van preventieve interventies kan leiden, doet geen recht aan de doelmatigheid daarvan gelet op kosten en gezondheidswinst. Ik durf er mijn hand voor in het vuur te steken dat je om een gezond levensjaar te realiseren gemiddeld voor preventie veel minder hoeft uit te geven dan voor curatie.”

Een preventieve maatregel in de mondzorg zou kunnen zijn om de mondzorg voor iedereen weer in het basispakket te stoppen. De KNMT focust liever op de jeugd en ouderen. Hoe kijkt u daarnaar?

“Daarmee kiest de KNMT heel duidelijk voor een public health perspectief. Welke groepen komt onze inzet het meest ten goede? Wat levert de meeste gezondheidswinst op? Specifieke risicopopulaties in beeld hebben en bedienen is het meest kosteneffectief. Het lijkt ook op wat we veel zien in de huisartsenzorg: daar is men gewend om maatregelen te richten op specifieke zorggroepen. Risicogroepen met een verhoogde bloedsuikerspiegel bijvoorbeeld of beginnende hart- en vaatziekten, patiënten met sterk overgewicht of zestigplussers. Overigens kan dat KNMT-standpunt ook een heel praktische kant hebben. Er is nu al een tandartstekort. We gaan de komende tien jaar niet zo veel tandartsen opleiden dat het verantwoord is om de mondzorg zonder financiële rem voor iedereen open te stellen.”

Als u kijkt naar bijvoorbeeld de doelmatigheid van een lifestylecheck of een rookadvies door de huisarts of mogelijk de tandarts hanteert u ook een deelnamepercentage. Hoe werkt dat?

“Neem de gecombineerde leefstijlinterventie die ik noemde. Die zit in het basispakket voor mensen met een BMI boven 25 plus extra risicofactor en met een BMI boven 30. Daar komen 3,5 miljoen Nederlanders voor in aanmerking was van tevoren uitgerekend. Dat aantal maal gemiddeld vijf procent gewichtsverlies geeft een fantastische uitkomst. Maar preventie-fanatici vergeten een inschatting te maken welk deel van die populatie je gaat bereiken. En het overgrote deel wil helemaal niet meedoen. Wij constateerden een realistisch bereik tussen de 0,9 en 2,1 procent per jaar. Dat dwingt je om de kosteneffectiviteit beduidend lager te taxeren. Bij de effectiviteit van een lifestylecheck door de tandarts heb ik mijn twijfels. Wil de patiënt die de tandarts zelf betaalt dat besteden aan een lifestylecheck? Bovendien kun je dat als tandarts niet op een eilandje doen: je moet overeenstemming hebben met huisartsen en andere zorgverleners die mogelijk geen ruimte hebben voor extra toeloop van mensen met een preventievraag. Het zou kunnen dat elke trigger om te stoppen met roken een beetje helpt. Maar verstokte rokers zijn toch al lang bij hun huisarts geweest? Wel zien we dat een screening op alcoholgebruik plus een korte interventie vrij hoog scoort qua doelmatigheid.”

Een doelgroep die in ons land onvoldoende bereikt wordt, is die van de achttienminners met een niet-Nederlandse achtergrond. Is hier gezondheidswinst te halen?

“Dat lijkt mij zeker! Als die kinderen jaren niet naar de tandarts zijn geweest, hebben ze mogelijk al ontwikkelde mondgezondheidsproblemen. Daar moet je een effectieve campagne op kunnen zetten. Onder voorwaarde dat je ze, ook via de ouders, weet te bereiken. Via het wijkteam bijvoorbeeld, op school, op consultatiebureaus of via de jeugdverpleegkundige die elke middelbare scholier in ieder geval twee keer ziet. Hier lijkt me zeker winst te behalen. Zo’n gemiste kans is zonde, want we betalen er met z’n allen premie voor.”

Laatste vraag: speelt duurzaamheid een rol in jullie afwegingskaders?

“Duurzaamheid is momenteel hét buzz-woord in ons vak. We realiseren ons steeds meer dat de zorg een enorme vervuiler is. Een belangrijke factor daarin zijn onze enorm hoge safetystandards, bij operaties bijvoorbeeld. Zouden we misschien de helft minder kunnen vervuilen als we bereid zijn maar een klein beetje safety in te leveren? Ander voorbeeld: bij een MKBA van beleidsmaatregelen voor alcohol proberen we inmiddels ook milieumaatregelen mee te nemen. De productie van een liter wijn vraagt bijvoorbeeld om achthonderd liter water, om verpakking en om transport. En met een veel ruimere blik: de teloorgang van de planeet kan op langere termijn enorme gezondheidsschade voor de mensheid opleveren. Maar we kijken vaak naar de korte termijn, naar de effecten voor nu, voor de rijksbegroting in deze regeerperiode. Dat zou misschien anders moeten. Maar het is voorlopig heel lastig om dat in RIVM-analyses mee te nemen.”

Dit artikel werd eerder gepubliceerd in NT/Dentz 07/2024