Mooi, mooier, mooist: hoe ver ga je erin mee?

Of ze een gouden hulsje met hartje als uitsparing over een voortand van een patiënt wilde plaatsen. Die vraag kreeg Joanna Li, tandarts in Amsterdam en Nieuw-Vennep, toen ze nog studeerde. Haar docent raadde het haar af en ze deed het niet. Nu ze als tandarts werkt, voldoet ze soms wel aan dergelijke wensen van een patiënt. Laatst nog, een gouden kroon op de 24. Ondanks dat ze de patiënt wel vijf keer vroeg of hij het zeker wist en hem meerdere keren aanraadde er goed over na te denken en met zijn vrouw te overleggen, hield de patiënt voet bij stuk. “De tandtechnicus belde nog om te vragen of de opdracht wel klopte. Hij moest lachen toen ik zei dat het geen fout was.” 

An Nguyen, tandarts in Hardenberg, krijgt niet zo vaak dergelijke verzoeken. Misschien twee keer per jaar schat hij, bijvoorbeeld om een diamantje op een tand te plaatsen. Maar dat doet hij niet, al heeft hij er ethisch gezien niets op tegen. “Mijn weigering is puur praktisch: het is lastig er garantie op te geven en de diamantjes vallen er nogal eens af.” Li zou desgevraagd wel een diamantje op een element plaatsen. “Op voorwaarde dat er een goede mondhygiëne is en er niet in geboord hoeft te worden – een methode waardoor het diamantje langer zou blijven zitten – maar het diamantje wordt geplakt.” 

Hoe vaak tandartsen dit soort esthetische verzoeken krijgen, weet Jos Kole niet precies. Maar de universitair docent Beroepsethiek in de gezondheidszorg aan het Nijmeegse Radboudumc vermoedt dat iedere tandarts op z’n tijd zo’n vraag wel eens krijgt. “Waarbij iemand met een gewone praktijk minder verzoeken zal krijgen dan een collega die zich op esthetische behandelingen heeft toegelegd.” 

Nguyen denkt dat hij tot de laatste categorie behoort; hij houdt zich veel bezig met digital smile design, facings en kronen in het front. “Er moet wel een onderliggend probleem zijn, ik doe geen behandeling puur om iemand een gaaf gebit te geven”, zegt hij. Een patiënt vroeg hem ooit een gezond element te trekken, dat zou mooier zijn. “Dat heb ik niet gedaan, ik trek geen gezonde elementen!”

Er zit verschil tussen het soort esthetische vragen dat je krijgt, denkt Kole. Zo kan een patiënt vragen om een diamantje op het gebit aan te brengen, maar ook om een voortand die net scheef staat, recht te zetten. Dat laatste lijkt onschuldig, maar kan toch ook al een ethisch dilemma opwerpen wanneer er geen medische noodzaak is om iets aan die tand te doen. Anderzijds, je kunt de patiënt misschien heel blij maken door aan het verzoek toe te geven. En moet je iets over die scheve tand zeggen als de patiënt er zelf niet over begint? Kole: “Misschien praat je die patiënt een probleem aan dat hij voorheen helemaal niet had, maar het kan ook zijn dat hij zich juist beter voelt als je die tand recht zet. Typische en lastige dingen, waarmee elke tandarts te maken kan krijgen.”

Respect voor autonomie

Ethiek kan tandartsen helpen met een dilemma om te gaan, meent Kole. Denk er goed over na, overweeg de voors en tegens en ga niet alleen af op je onderbuikgevoel, luidt zijn advies. “Van een medisch professional mag je verwachten dat hij goed over zo’n verzoek nadenkt. Ga, als je een beslissing neemt, niet over één nacht ijs. Bedenk ook waar tandartsen samen met hun beroepsethiek voor staan. Vanuit die gedeelde ethische uitgangspunten bezien past een simpel ‘U vraagt, wij draaien’ niet.” 

Volgens Kole spelen er verschillende principes een rol wanneer je over een ethisch dilemma bij esthetische wensen nadenkt. Respect voor autonomie is er daar een van. Volgens dit principe respecteer je de wens van de patiënt: wat wil hij? Het is de mond van de patiënt, dus die zou zelf moeten mogen bepalen wat hij daarmee wil doen. Het principe van informed consent volgt uit het principe van respect voor autonomie en vergt dat de tandarts duidelijk vraagt of de patiënt op de hoogte is van de mogelijk nadelige gevolgen van een behandeling. “Het is ook de taak van die tandarts om de patiënt zo goed mogelijk in te lichten over wat een ingreep precies inhoudt. Die zal er dan toch nog een keer over nadenken. Je helpt iemand dan om voor zichzelf, autonoom, te kunnen beslissen wat hij werkelijk wil.” 

Een tandarts zal, volgens datzelfde principe van informed consent, ook goed moeten weten hoe iemands gesteldheid is. Kole: “Misschien heeft een patiënt psychische problemen en wil hij geslepen hoektanden omdat hij, bij wijze van spreken, denkt dat hij Dracula is. Je kunt dan de wens van de patiënt volgen maar zou je hem in zo’n geval niet juist tegen zichzelf moeten beschermen?” Nguyen denkt dat hij goed kan inschatten of iemand psychische problemen heeft en daarom bepaalde esthetische wensen heeft. “Die mensen filter ik er uit. Hetzelfde geldt voor mensen met onrealistische verwachtingen of een verdraaid beeld van schoonheid. Als het anders kan worden opgelost, bijvoorbeeld met orthodontie, verwijs ik ze.”

First, do no harm

Een ander belangrijk principe uit de beroepsethiek is: ‘First, do no harm’. Je mag een patiënt in principe geen schade berokkenen. Als je hoekjes van tanden gaat vijlen omdat een patiënt dat mooi vindt, beschadig je gezond weefsel. Kole: “Dit is voor veel tandartsen een reden om het niet te doen.”

Volgens Nguyen is er geen tandarts die niet aan gezond weefsel zit. “Als je een normale vulling maakt, zit je ook aan gezond weefsel, en daar hoor je niemand over.” Li voegt eraan toe dat je goed moet afwegen wat de kosten voor de gezondheid en baten voor de patiënt zijn. “Dat hangt echt van de situatie af. Het belangrijkste is om te beseffen dat je als tandarts de meeste kennis hebt over de gevolgen van een behandeling. Ook al kiest de patiënt na alle uitleg nog steeds voor de invasievere behandeling, als je hieraan toe geeft moet je dat zelf kunnen verantwoorden. Daarvoor heb je de eed afgelegd.” 

Bovendien zitten er soms ook positieve kanten aan het voldoen aan esthetische wensen van patiënten. Je kunt het gebit van een patiënt bijvoorbeeld mooier maken en iemand daarmee blij maken. Daar zit het principe van weldoen in, aldus Kole. “Als jij kunt bijdragen aan een stralende glimlach waardoor iemand beter overkomt in een representatieve functie, dan doe je daarmee je patiënt goed. Daarmee zeg ik niet dat je er als tandarts bent om patiënten gelukkig te maken, maar je kunt er soms wel op een bescheiden manier iets aan bijdragen.” Het betekent dat je misschien een behandeling uitvoert die strikt genomen tandheelkundig niet noodzakelijk is, maar je patiënt wel meer zelfvertrouwen geeft. Je zult daarbij als professionele tandarts altijd zelf een afweging moeten maken. 

Welk soort afwegingen je maakt bij esthetische behandelingen wordt mee bepaald door wat voor soort tandarts je wilt zijn. Belangrijk is volgens Kole dat je je handelen als tandarts altijd moet kunnen verantwoorden. In eerste instantie tegenover je patiënt, maar daarnaast ook tegenover collega’s en bijvoorbeeld verzekeraars en uiteindelijk tegenover de hele Nederlandse samenleving. “Sommige tandartsen zullen verder gaan dan anderen, maar het moet wel ethisch te verantwoorden zijn. Is het dat niet, dan klopt er iets niet.”