Mondzorgrichtlijn helpt het verschil maken in de palliatieve fase
Gert-Jan van der Putten, die naast voorzitter van de richtlijnwerkgroep en specialist ouderengeneeskunde ook kaderarts palliatieve zorg is, vertelt: "De richtlijn is in tegenstelling tot de vorige versie multidisciplinair van opzet: dit keer werkten niet alleen artsen en verpleegkundigen eraan mee, maar ook tandartsen en mondhygiënisten. Dat is echt een aanwinst. Het is belangrijk dat we elkaar veel beter weten te vinden. Daar helpt deze richtlijn bij.”
Praat met elkaar over proactieve (mond)zorg en wat iemand belangrijk vindt in de laatste levensfase
Van der Putten werkt voor Dagelijks Leven, een landelijk initiatief dat kleinschalige zorg biedt aan mensen met dementie. Als geen ander erkent hij het belang van in de mond kijken. “Ik vind het heel belangrijk dat artsen en tandartsen er met patiënten over in gesprek gaan. Praat met elkaar over proactieve (mond)zorg en wat iemand belangrijk vindt in de laatste levensfase. Hiermee voorkom je ook onzinnige behandelingen.”
Bij 40% van de mensen die stamceltransplantatie met chemotherapie krijgen, zie je orale mucositis
“Als iemand kanker of Parkinson heeft, betekent dat iets voor de mond en het gebit. Om een voorbeeld te noemen: bij 40% van de mensen die stamceltransplantatie met chemotherapie krijgen, zie je orale mucositis. Dat is soms voor mensen zo ontzettend pijnlijk dat het een reden is om te stoppen met de behandeling.”
Nicole Teeuwisse werkt voor het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) in Geleen. Hier worden rolstoelgebonden mensen behandeld, maar ook patiënten met bijvoorbeeld Parkinson, dementie of ALS. “Dit zijn mensen die vaak lang thuis blijven wonen, tot in de laatste fase”, vertelt ze. “Je ziet daar veel mondproblematiek. In de beginfase kunnen ze nog naar de eigen tandarts, maar later wordt dat lastiger omdat tandartsen niet altijd de kennis hebben van het complexe verloop van de ziektes. In de laatste fase komen mensen vaak naar het CBT.”
Met het ‘complexe verloop’ doelt Teeuwisse bijvoorbeeld op medicatie voor Parkinson, die op bepaalde uren van de dag werkt. “Dat betekent dat je dus beter op een bepaald moment van de dag kunt behandelen, wanneer de patiënt minder last heeft van ongecontroleerde bewegingen. Er komt al met al veel bij kijken: het programma wordt aangepast en mantelzorgers moeten betrokken worden, want zij gaan de patiënt begeleiden bij de dagelijkse mondzorg.”
Ik hoop ook dat artsen en verpleegkundig specialisten wat vaker in de mond gaan kijken
In de nu herziene richtlijn is veel aandacht voor preventie en voorlichting. Van der Putten: “Dit is een belangrijk verschil met de eerste versie uit 2010. Die ging vooral over het behandelen van de problemen. Nu gaat het veel meer over het voorkomen ervan. Ik hoop ook dat artsen en verpleegkundig specialisten wat vaker in de mond gaan kijken en daar niet mee wachten. Dus veel meer aan de voorkant van de mondklachten gaan zitten om erger te voorkomen. Ze kunnen de richtlijn raadplegen om te kijken wat ze kunnen doen.”
De bijdrage van tandartsen en mondhygiënisten is wat Van der Putten betreft dan ook heel belangrijk geweest. “Ze hebben een aantal hoofdstukken geschreven – bijvoorbeeld over infecties en een droge mond – die echt praktisch haalbaar zijn, aangevuld met de laatste wetenschappelijke inzichten.”
Problemen in de mond worden vaak over het hoofd gezien. Dat weet Teeuwisse uit ervaring met het ALS-team in het ziekenhuis en de afdeling geriatrie. “Er worden veel mensen opgenomen met verhoogde ontstekingswaarden waarvan ze niet weten waar die vandaan komen. Als ik dan een check van de mond doe, zie je verschillende mondheelkundige problemen. Dat geldt ook voor de afdeling oncologie: als mensen chemotherapie hebben gehad, hebben ze vaak mucositis in de mond. Ik adviseer dan ook welke middelen ze wel of niet moeten gebruiken. Vaak hebben ze verschillende middelen staan die elkaar tegenwerken.”
De bulbaire vorm van ALS begint in de handen of in de mond
Het herkennen van mondproblemen is soms behoorlijk lastig. Teeuwisse: “De bulbaire vorm van ALS begint in de handen of in de mond. Als het in de mond begint, kunnen patiënten zich door spraakproblemen niet altijd meer goed uitdrukken. Dan denken ze vaak van ‘laat de mondzorg maar zitten’. Mensen met Parkinson verliezen vaak veel gewicht, waardoor ze calorierijke bijvoeding krijgen met suikers. Dan zie je ook direct meer cariës. Zeker als het lastiger wordt om achter in de mond te poetsen.”
“Mensen met dementie vinden het ook moeilijk om aan te geven dat er problemen zijn. Ik heb regelmatig gezien dat specialisten ouderengeneeskunde dan vertelden: ‘Deze mevrouw is zo onrustig en ze eet slecht, kun jij eens in de mond kijken?’ En dan zag ik bijvoorbeeld diepe carieuze elementen achter in de mond, die de hele dag voor zeurende pijn zorgen.”
Problemen variëren per persoon en per ziektebeeld
De problemen die zich voordoen, variëren natuurlijk per persoon en per ziektebeeld. Veel voorkomende klachten zijn volgens Teeuwisse dat kiezen volledig afbreken en er nog wortels zitten die scherp zijn en niet goed gepoetst kunnen worden. “En als er eten blijft hangen in carieuze laesies tussen kiezen, zorgt dat voor foetor ex ore, wat maakt dat de verzorging van de patiënt niet prettig is. Maar denk ook aan het tandvlees dat gaat ontsteken.”
Mondzorg bij Parkinson in de laatste levensfase
Teeuwisse noemt een treffend voorbeeld van mondzorg die in de laatste levensfase nog een groot verschil kan maken: “Een mevrouw vroeg ons of ik naar haar man wilde komen. Hij had Parkinson, bevond zich in de laatste fase en lag op bed. Door een afgebroken kies had hij een gat in zijn wang van 2 centimeter. Dat gaf verschrikkelijke pijn. Vaak komt dit omdat men niet goed meer kan poetsen. Daardoor ontstaat cariës en hollen kiezen uit die uiteindelijk afbreken. Ik heb de kies er uitgehaald, zodat de wond kon genezen. Ik vond dat bijzonder om te doen. Mensen zijn je heel dankbaar en zijn blij dat ze van de pijn af zijn. Het is fijn dat dit op deze manier toch mogelijk is."
Lees ook: Mondzorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson
Hoewel Teeuwisse geen reguliere tandarts aan huis is, doet ze dus op verzoek wel consulten thuis. “Bijvoorbeeld bij iemand met ALS. Dan help ik de mantelzorgers met instructies, kijk ik naar voeding en geef adviezen. Dan is de thuisomgeving toch vertrouwder dan bij ons in de praktijk. Ik hoop dat tandartsen wat vaker naar de mensen thuis gaan als de patiënt zelf niet meer naar de tandarts kan komen. Er is zeker behoefte aan en er zijn ook betere vergoedingen voor een thuisconsult. Maar niet iedereen doet het even graag. Als je thuis iemand gaat behandelen, is het wel nodig om goed op de hoogte te zijn van het hele medische plaatje. Daarnaast moet je verantwoord werken en alles gesteriliseerd bij je hebben. Hier is ook een aparte richtlijn voor beschikbaar.”
Ook diëtisten, fysiotherapeuten en logopedisten weten nu het CBT te vinden
Zowel Teeuwisse als Van der Putten zien de grote meerwaarde van samenwerking in het veld. Iets wat niet alleen terugkomt in de multidisciplinaire aanpak van de herziene richtlijn, maar ook door de contacten die Teeuwisse bijvoorbeeld heeft met het ALS-team of het Parkinson-netwerk. Daardoor weten ook diëtisten, fysiotherapeuten en logopedisten het CBT te vinden. Van der Putten vult aan: “Die samenwerking is heel belangrijk. Het is goed dat we in verbinding staan. In de richtlijn wordt nu ook verwezen naar het CBT. Dat werd in de vorige versie niet eens benoemd. We zeggen nu veel duidelijker: neem contact op met de mondzorgverlener.”
Richtlijn helpt tandartsen om problemen te herkennen en voorlichting te geven
Teeuwisse: “Naast dat de richtlijn mensen in de zorg kan helpen, kunnen ook tandartsen er hun voordeel mee doen. Het helpt om problemen te herkennen en voorlichting te geven.” Maar uiteindelijk zal de richtlijn vooral gebruikt worden door verpleegkundig specialisten, physician assistants en artsen werkzaam in de palliatieve zorg. “Ik hoor positieve geluiden over de nieuwe versie”, vertelt Van der Putten. “Ik ben dan ook heel trots op het resultaat omdat de kwaliteit hoog is. De samenwerking tussen de verschillende disciplines was heel goed en iedereen heeft z’n steentje bijgedragen. Doel is altijd dat de kwaliteit van zorg beter wordt. Dat is waar het uiteindelijk om gaat. En ik denk dat deze richtlijn daar zeker aan gaat bijdragen.”
Meer over de multidisciplinaire richtlijn ‘Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase’
Mogelijk heb je ook interesse in deze 2 gerelateerde richtlijnen:
