Meldpunt Machtigingen: 6 trends

1. Omgang zorgverzekeraars met machtigingsaanvragen

Veel van de meldingen die we ontvangen zijn klachten over de manier waarop zorgverzekeraars omgaan met machtigingsaanvragen.

• Zorgverzekeraars wijzen machtigingen af met een algemene formulering en/of zonder onderbouwing. Dat mag meestal niet. Als een zorgverzekeraar geen machtiging wil afgeven dan moet hij aangeven waarom. De zorgverzekeraar zal na moeten gaan of bij de zorgvraag van deze patiënt, in dit specifieke geval, passende zorg wordt aangevraagd.
• Als een zorgverzekeraar vindt dat de machtigingsaanvraag onnavolgbaar is of dat er geen aanspraak is onder de Zorgverzekeringswet, moet hij de zorgaanbieder eerst in staat stellen een toelichting te geven op de machtigingsaanvraag. Pas daarna mag de aanvraag, mits goed gemotiveerd (zie hierboven) afgewezen worden.
• Er wordt soms onnodig veel opgevraagd aan medische gegevens, wat inbreuk kan maken op de privacy van de patiënt. Er mag écht alleen worden opgevraagd wat ‘redelijkerwijs’ nodig is om de aanvraag te kunnen beoordelen.
• Te hoge techniekkosten op een machtigingsaanvraag mogen geen reden zijn voor (algehele) afwijzing van de aanvraag, want machtigingen mogen, zoals eerder omschreven, alleen op zorginhoudelijke criteria worden afgewezen.

Toelichting op de regels rondom machtigingen 

2. Onderbouwen van machtigingsaanvragen door tandartsen

Uit een aantal meldingen blijkt dat tandartsen machtigingsvragen soms niet goed onderbouwen. Zo komt het een aantal keren voor dat er machtigingen worden aangevraagd voor het aanbrengen van sealants of fluoride volgens verouderde inzichten. Beide behandelingen zijn vaak niet geïndiceerd volgens de richtlijn Mondzorg voor jeugdigen. Wil je een dergelijke behandeling toch uitvoeren, dan kan dat, motiveer dan in de aanvraag duidelijk waarom je van de richtlijn afwijkt.

3. Het machtigingsproces verloopt stroef

Een aantal meldingen in het Meldpunt heeft betrekking op het niet vlot verlopen van het aanvraagproces. 

Een vaak gehoorde klacht is dat je niets kan opslaan bij het invullen van een machtiging. Dat wat je invult, raak je kwijt als je even iets tussendoor moet doen of na een afwijzing opnieuw een formulier moet invullen. 

Soms worden er gipsmodellen opgevraagd omdat de digitale scans niet gelezen kunnen worden. En in enkele gevallen duurde het langer dan 2 weken voor er een reactie op een machtiging kwam vanuit de zorgverzekeraar. Deze zaken nemen we op met de desbetreffende zorgverzekeraars.

4. Zoveel zorgverzekeraars, zoveel regels

Er zijn 10 zorgverzekeraars met ieder weer hun eigen submerken. En er zijn 16 behandelingen waarvoor machtigingen aangevraagd moeten worden, bij alle verzekeraars onder weer andere voorwaarden en bij andere grensgetallen. Het is voor de tandarts onmogelijk van iedere patiënt de polisvoorwaarden te kennen, die in feite een contractuele afspraak zijn tussen verzekerde en zorgverzekeraar.

5. Communicatie: graag contact met een adviserend tandarts

Een vaak terugkerende frustratie van leden is dat ze geen contact kunnen krijgen met een adviserend tandarts om een casus te bespreken. De KNMT verzamelt momenteel alle contactgegevens van adviserend tandartsen bij de verschillende zorgverzekeraars.

6. We krijgen veel “unieke” casussen binnen

Tussen de meldingen in het Meldpunt Machtigingen zitten veel “unieke” casussen. Aan de hand van de aard van de melding nemen we al dan niet direct actie. Soms betekent dat contact  zoeken met een specifieke zorgverzekeraar, soms sparen we de casus op voor nadere analyse en kijken we of meer tandartsen of tandartsspecialisten met vergelijkbare problematiek kampen.