Leefstijl en mondgezondheid: welke verantwoordelijkheid neemt de tandarts?

Op de website van Tandartspraktijk Dental Art in Laren vind je in het menu een aparte button voor ‘Leefstijl’. Daarachter tref je een leefstijlprogramma met een verrassend uitgebreid meetprogramma om de startstatus van de deelnemer vast te stellen. Naast röntgenfoto en parodontale situatie biedt het, indien geïndiceerd en gewenst, onder meer een bacterieel mondonderzoek, een test van het bloedvatenstelsel, een haarfollikel-analyse en een infraroodscan. Gaat dat niet wat ver voor een tandartspraktijk?

“Maak je geen zorgen”, reageert Eva Müller, tandarts en praktijkeigenaar. “We leveren hier alle standaard mondzorg volgens de actuele standaarden. Maar daarnaast verdiep ik me graag in de rijke waaier van facetten die mede de gezondheid en mondgezondheid bepalen. Ik noem me dan ook graag Leefstijltandarts. Voor het programma op de website is nog niet heel veel belangstelling. Maar die zie ik wel groeien.”

Aanvullende methoden

Wat leert een haarfollikelanalyse? Volgens de website een breed scala aan voedingsgegevens, waaronder vitaminen, mineralen, aminozuren, vetzuren, antioxidanten en meer. Müller: “Het zijn aanvullende methoden om symptomen in beeld te krijgen en te helpen begrijpen, zoals plotseling verlies van weerstand. Een infraroodscan bijvoorbeeld kan een verborgen ontsteking aanduiden en zo een nieuw licht werpen op onverklaarbare pijn in de mond. Deze methode wordt bij paarden veel gebruikt, omdat zij pijn niet kunnen aangeven.”

Müllers motivatie is vooral om meer kennis en invalshoeken ter beschikking te stellen om naar symptomen te kijken en meer mogelijke verklaringen in beeld te krijgen: “Neem bijvoorbeeld onze mond- en ademhalingsgewoontes. Ouders weten soms te weinig van de consequenties van verkeerde mondgewoontes zoals mondademhaling, die parodontitis kunnen stimuleren. Ander voorbeeld: modern onderzoek heeft geleerd dat scheve tanden en een slechte kaakontwikkeling niet door erfelijke factoren worden veroorzaakt. Met de myobrace richten we ons op de onderliggende oorzaken en ontsluiten de natuurlijke groei en ontwikkeling. Daarmee ontwijken we geen bestaande methodes. Natuurlijk maken we bij een tandenknarsend kind geen knarsplaatje. Maar knarst het kind uit aanleg, of uit emotionele disbalans, of kan het gaan om een tekort aan magnesium? En wat hebben de voedingsgewoontes thuis daarmee te maken?”

Op weg helpen

Volgens Müller worden adviezen over voeding of voedingssupplementen vaak gewaardeerd door patiënten. Hoeveel tandarts-collega’s zich daarmee bezighouden, kan ze moeilijk overzien. Wel heeft ze hierover veel contact met gelijkgestemde collega’s. “We zijn het erover eens dat we graag gezonde patiënten zonder gaatjes zien, nietwaar? Bovendien lopen we toch al over qua werk!”

Dat je als tandarts op het gebied van gezondheid je patiënt bij de hand mag nemen, is voor haar geen vraag. Eerder een missie. Want mensen met leefstijlproblemen hebben juist iemand anders nodig om ze een stapje te laten zetten. Cruciaal is wel hoe je daarover communiceert: “Terechtwijzen met het spreekwoordelijke opgestoken vingertje helpt zelden en kan heel goed averechts werken. Begin heel open: ‘Mag ik je wat vragen? Ben je je bewust van…? Kan ik je een stukje op weg helpen?’ Zou je openstaan voor begeleiding?’ Als wij als artsen dit soort vragen niet zouden stellen, wie doet het dan wel? Een code voor voedingsanamnese en -advies is echt op zijn plaats.”

Happy Healthy Smile Award

Binnen haar werk en praktijk benut ze veel mogelijkheden om een goede leefstijl te promoten. Zo krijgen patiënten leefgewoonten uit de zogeheten ‘Blue zone’ aangereikt: plekken op de wereld waar mensen bovengemiddeld gezond zijn en oud worden. Ingrediënten: veel groenten of een mediterraans dieet, voeding uit eigen bodem, bewegen in de natuur, sociale invulling en zingeving. Daarnaast heeft Müller bij het 50-jarig jubileum van de praktijk de Happy Healthy Smile Award ingesteld, die wordt uitgereikt aan de patiënt met de hoogste leeftijd en de beste gezondheid: “Daar bouwen we uiteraard een feestje omheen met veel media-aandacht. Ik wil als tandarts zoveel mogelijk mensen bereiken in het stimuleren van een gezonde leefstijl.”

Defensie: 4 speerpunten

Een bijzondere groep, waar leefstijl nog extra telt vanwege inzetbaarheid, vormt Defensie. Hier wordt een gezonde leefstijl onder meer aangemoedigd via de projectgroep ‘Duurzaam Gezond Inzetbaar’ (DGI). Met 4 speerpunten:

1. gezond bewegen
2. gezond slapen
3. gezonde voeding
4. mentale kracht.

Joran Aalders is militair tandarts bij de Defensie Tandheelkundige Dienst op de marinehaven in Den Helder. Hij werkt 1 dag per week voor DGI. Om binnen Defensie meer aandacht te creëren voor de relatie tussen leefstijl en tandheelkunde geeft hij onder meer lezingen en workshops aan collega’s. Hij heeft 3 doelgroepen: collega’s binnen de tandheelkundige dienst, (huis)artsen en hun praktijkondersteuners (POH’s) en natuurlijk de patiënten zelf. Hen ziet hij 4 dagen per week in de behandelstoel in Den Helder. Hoe taxeert hij hun motivatie?

“Dat is heel wisselend. Bij Defensie wordt fysiek veel van je geëist en heerst er onderling best een competitieve sfeer. Militairen zijn daarom soms makkelijker te motiveren tot gedragsverandering, vooral als het hun fysieke prestaties ten goede komt. Toch zien we ook bij hen veel ongezonde gewoontes: roken, alcohol, ongezonde snacks en vooral veel suikerhoudende dranken. De gevaren van te veel toegevoegde suikers voor de algehele gezondheid zijn duidelijk en worden onder meer onderstreept door het Diabetes Fonds, dat begin juni weer de Nationale Suiker Challenge organiseerde.”

Voedingsanamnese

Aalders stimuleert collega’s om bij patiënten altijd te vragen naar hun voedingsgewoonten en vooral de suikerconsumptie. Hij vindt de voedingsanamnese die hij zelf standaard afneemt bij zijn patiënten belangrijker dan de poetsanamnese: “Een patiënt die slecht poetst maar ook nauwelijks suikers binnenkrijgt, zal veel minder snel problemen ontwikkelen dan iemand die dagelijks te veel suikers consumeert. Bij iedere controle probeer ik het aantal zoet- en zuurmomenten concreet te krijgen en mijn patiënten daarmee langzaamaan iets bewuster te maken van wat er door hun mond naar binnen gaat. Het aanbod van suikerrijke producten is helaas fors: van frisdranken, vruchtensappen en snacks, tot de koffie die hier overvloedig genuttigd wordt, vaak met suiker en/of creamer of melkpoeder die ook vol suikers zitten. Bij mijn patiënten probeer ik altijd uit te leggen wat het effect daarvan is: op de mondgezondheid op korte termijn, maar ook op de algehele gezondheid op langere termijn. Als patiënten het willen, zouden we ze eventueel nog kunnen verwijzen naar een van onze diëtisten, leefstijlcoaches of POH’s.”

Daarnaast streven Aalders en collega-tandartsen met leefstijl in hun portefeuille om in de organisatie beter in beeld te zijn: “Het is belangrijk dat we gezien worden en dat wij als tandartsen een uitstekende signaalfunctie kunnen vervullen voor gezondheidsrisico’s op langere termijn. Daarbij helpt een soepele samenwerking met collega’s in de zorg. Een medisch consult voor een patiënt met refluxklachten of een bloedonderzoek bij niet goed verklaarbare problemen in de mond is namelijk makkelijk geregeld: de huisarts en POH van onze patiënten werken meestal in hetzelfde gebouw als wij.”

Leefstijlziektes

Aalders kan zich niet herinneren dat hij tijdens zijn studie – in zowel Nijmegen als Amsterdam – het begrip ‘leefstijlziektes’ ooit heeft horen vallen. Al geeft hij toe dat mogelijk bij hem destijds het kwartje nog niet was gevallen. “Ik vind het hoofddoel van goede tandheelkunde dat we bij onze patiënten niet meer hoeven te boren en te vullen, maar dat we door goede preventieve adviezen voorkomen dat de problemen überhaupt ontstaan. Komend najaar begin ik aan de opleiding tot leefstijlcoach voor artsen, dát zie ik als de toekomst van ons vak: de tandarts als coach in plaats van gaatjesvuller. En wij zijn als tandarts eindverantwoordelijk voor de mondgezondheid van onze patiënten, maar we hebben als enige medici de luxe dat wij ze preventief zien, meestal jaarlijks zelfs. Zonde om daar kansen te laten liggen en niet wat verder te kijken!”

Talloze verbanden

Diëtiste Louise Witteman publiceerde in 2014 het boek ‘Voeding en mondgezondheid’. Gemotiveerd door een blijvende drang naar lezen, studeren en weten. 10 jaar daarvoor had ze een bevriende mondhygiënist al gevraagd of zij in haar opleiding veel meekreeg van de talloze verbanden tussen de mond en de algehele gezondheid die Witteman steeds weer aantrof in de literatuur. Het ontkennende antwoord leverde niet alleen dit boek op, maar ook de eerste nascholing die ze schreef voor mondhygiënisten. Inmiddels heeft Witteman KRT-geaccrediteerde e-learnings gemaakt in versies voor mondhygiënisten, tandartsen en tandartsassistenten. Ze bestaan uit 4 modules, waarin naast voedingsleer en de invloed van leefstijlziekten een groot aantal mondaandoeningen aan bod komen, inclusief de rol van voeding bij preventie en behandeling ervan. Een greep: cariës, gingivitis en parodontitis, gebitsslijtage, aften, mondbranden, cheilitis angularis, hoofd-halskanker, slikproblemen/-angst en monddroogte.

Klinische blik

Wat kun je als tandarts als je deze module hebt doorgewerkt? Witteman: “Algemeen gezegd: het rijke aantal verbanden zien tussen voeding en mondgezondheid. Daarmee zorg je voor een verruiming van je klinische blik. Neem een patiënt die regelmatig last van aften heeft. Je kunt het laten bij de geruststelling dat ze wel weer overgaan en Pyralvex adviseren. Je kunt ook doorvragen: wel eens maag-darmklachten, hoe is het met je ontlasting, mogelijk last van spastische darm? Dat kan een haakje zijn naar de diagnose coeliaki, waar mensen soms pas na heel lange tijd achter komen.”

Witteman ziet 3 richtingen waarin de relatie mond-gezondheid bekeken kan worden:

1. Je ziet iets in de mond, dat mogelijk gerelateerd is aan een aandoening, waardoor je kunt bijdragen aan de diagnose daarvan (het coeliaki-voorbeeld).
2. De mond is niet gezond (kauwproblemen). Dat heeft impact op je voedingspatroon: je haalt bijvoorbeeld groentes, fruit en noten uit je dieet, waardoor je onder andere minder vezels binnenkrijgt, met alle gevolgen voor je algehele gezondheid.
3. Je hebt een aandoening, die een voorspeller is van je toekomstige mondgezondheid. Ongecontroleerde diabetes verergert parodontitis en kan, door een hogere glucosespiegel in het serum, cariës stimuleren.

Een belangrijke vraag is natuurlijk wat de tandarts dan moet met deze kennis. Maar die vraag bevalt Witteman niet zo: “Ik zou natuurlijk nooit iets willen voorschrijven wat tandartsen móéten, dat zou pretentieus en bovendien zinloos zijn. Wat de tandarts kán is zaadjes planten: kennis en inzichten over leefstijl doorgeven. Als een patiënt van de huisarts én de fysiotherapeut én de tandarts hoort dat overtollig buikvet echt minder gunstig is voor fit ouder worden, zal het geleidelijk beter doordringen. Als je patiënten kunt uitleggen waarom je begint over hun voedingsgewoontes, bewegingspatroon of nachtrust, zullen de meesten daar totaal geen moeite mee hebben.”

No-brainer

De relaties tussen voeding/leefstijl en de preventie van ziekten is inmiddels zo royaal aangetoond dat het volgens Witteman een ‘no-brainer’ is het daar met patiënten niet over te hebben. Cruciaal is wel hoe je dat insteekt: “Het gaat erom bij patiënten te ontdekken waar hun motivatie-triggers liggen. Het is algemeen bekend dat mensen moeilijk te motiveren zijn voor sec een betere mondgezondheid, of bijvoorbeeld een beter HbA1c-gehalte bij diabetes. Ook kennis en inzicht zijn weliswaar onmisbaar voor elke gedragsverandering, maar geen directe incentives. Wat wel:

• Het schetsen van toekomstige perspectieven: je wilt liever geen diabetes (en graag blijven lezen), liever geen nierdialyse later, van eten kunnen blijven genieten en je smaak niet verliezen.
• Nog beter: directe beloning. Blijf wandelen en je voelt je fitter, je kunt voetballen en zwemmen met de kleinkinderen.
• Voelen dat je met een gezonde leefstijl fit blijft en gezond(er) oud kunt worden. Met dat perspectief krijgen mensen vaak het juiste zetje in de rug.

Comprehensive Dentistry

In de praktijk van Lassus tandartsen Oisterwijk werkt Implantoloog en Restauratief tandarts Peter Thoolen. Leefstijl van patiënten maakt een essentieel onderdeel uit van zijn benadering van het vak. De overkoepelende term voor die benadering: ‘comprehensive dentistry’. Het is het streven om, ook in de tandheelkunde, gericht te zijn op de samenhang der dingen, het bredere perspectief: “Niets gebeurt voor niets. En dat geldt ook voor de mond: de poort tussen binnen en buiten, waarmee we eten, lachen, vrijen, kauwen en communiceren. Bij de diagnose van wat we in de mond zien horen altijd 3 vragen: wat zie ik, waar komt het vandaan en wat gebeurt er als ik niks doe? Dit is rechtstreeks vanuit de psychodiagnostiek van Eelco Hakman. Hij heeft de ogen van menigeen geopend. Zijn cursussen zouden door iedere mondzorgprofessional gevolgd moeten worden. Zo kun je bij een binnenvetter die bij pijn zijn tanden stijf op elkaar geklemd houdt de vraag stellen of er een reden is om die mond stijf dicht te houden – zoek dus naar de reden waarom dat gebeurt. Laat iemand die veel knarst vooral eerst zijn verhaal doen; dat doet ‘ie bij jou mogelijk voor het eerst. Waarom heeft iemand heftige chronische parodontale problemen? Een vitamineD-tekort, langdurig medicijngebruik? Ik heb patiënten meermaals geadviseerd bloed te laten prikken waarna een lang sluimerende diabetes aan het licht kwam.”

Thoolen vindt dat veel tandartsen zichzelf en het vak ernstig tekortdoen. Met alle verbanden die bekend zijn tussen de mond en de algehele gezondheid bepleit hij voor de tandarts een prominente, letterlijk vooraanstaande positie in de zorg: “Wij zien mensen ieder half jaar. En met de mond als spiegel van de algehele gezondheid kunnen wij vroeg signaleren. Voorheen hadden wij een saneringskaart - die mag wat mij betreft direct terugkomen. Het is zo zonde als wij ons vak dreigen terug te brengen tot leveranciers van technische hoogstandjes, zonder verder te kijken naar oorzaken achter de symptomen die we zien. Tandartsen kijken soms zelfs denigrerend naar preventie. Dat heeft werkelijk niets met comprehensive dentistry te maken.”

Commitment als voorwaarde

Thoolen zal het onderwerp leefstijl direct naar voren brengen als hij dat nodig en nuttig vindt. Sterker, hij stelt het commitment van de patiënt soms als voorwaarde voor een behandeling: “Ik krijg een reumapatiënt doorverwezen door de mondhygiënist, een roker met twaalf jaar medicatie achter de kiezen. De diepe pockets zijn nooit geadresseerd, dus die mag ik onder lokale verdoving met veel inspanning gaan reinigen. Deze patiënt vroeg ik om eerst te stoppen met roken. Hij noemde zich slachtoffer van het protocol. Maar ik vind het volkomen vanzelfsprekend om in zo’n geval te appelleren aan de leefstijl van patiënten. En de meeste van mijn patiënten reageren woest enthousiast als ik ze de grotere kaders van hun mondgezondheid voorleg. Inclusief adviezen over voeding, supplementen, meer bewegen en een goede nachtrust. In de wereld van medicijnen en snelle lapmiddelen zijn veel mensen het besef van eigen verantwoordelijkheid voor hun gezondheid helemaal kwijtgeraakt.”

Supertrots

Thoolen gaf op het Radboudumc in Nijmegen 10 jaar les aan tandarts-parodontologen en geeft les in diverse klinische opleidingen: “De focus ligt toch enorm op de technische hoogstandjes waartoe wij in staat zijn. Maar als je langer met je poten in de klei staat, word je nederiger. Ik heb er zelf aan meegedaan: eindeloos prachtige implantaten opgeleverd. Zonder me af te vragen of dat echt oorzaken van problemen aanpakte. Maar wij behandelen geen tanden en kiezen, maar mensen. Dat zou ons tegelijkertijd bescheidener én supertrots op ons vak moeten maken. Ik ben gefascineerd door de passie van jonge tandartsen, onder wie mijn zoon Jasper. Hij heeft met jonge collega’s KARMA Dentistry opgericht: het heeft inmiddels wereldwijd faam. Ook daar is het gedachtengoed van ‘Integrated Dentistry’ gelukkig doorgedrongen. Ze staan een vorm van biomimetische integrale tandheelkunde voor, waarin we zo dicht mogelijk bij de natuurlijke gezonde situatie van elementen blijven – en kiezen voor de totale gezondheid van patiënten als vertrekpunt én doel.”

Disclaimer

In dit artikel worden de grenzen tussen leefstijl/ leefstijlgeneeskunde en complementaire geneeskunde niet scherp aangehouden. Leefstijlgeneeskunde gebruikt evidence-based gedragsinterventies voor de behandeling van chronische ziekten die verband houden met levensstijl (slaap, voeding, beweging, ontspanning, roken). Complementaire geneeskunde gebruikt alternatieve geneeswijzen, aanvullend op een medische behandeling, waarvan de effectiviteit in wisselende mate bewezen is. Hieronder valt ook het gebruik van voedingssupplementen, tenzij via regulier bloedonderzoek een tekort is aangetoond of de cliënt volgens de Gezondheidsraad tot een risicogroep behoort.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in NT/Dentz 04/2023