Kinderen in de stoel: wie geeft er toestemming voor behandelen?

Handig hulpmiddel: stroomschema

1. Wie moet toestemming geven voor de behandeling van een minderjarige?
2. Wie heeft zeggenschap over minderjarigen?
3. Wie heeft recht op informatie over minderjarigen?

Aan de hand van deze 3 vragen helpt het stroomschema je om de juiste beslissingen te maken bij het behandelen van minderjarige cliënten en het geven van informatie over de behandelingen bij deze doelgroep.

Stroomschema toestemming behandeling minderjarigen (pdf)

Dennis, 15 jaar, komt zelfstandig voor een controlebezoek bij de tandarts. Die stelt vast dat Dennis 2 gaatjes heeft die moeten worden gevuld. De tandarts stelt een verdoving voor, Dennis knikt dat hij dat goed vindt en de behandeling wordt uitgevoerd.

De volgende patiënt is Jacqueline, 9 jaar oud, die samen met haar moeder voor een controle langskomt. Jaquelines ouders zijn gescheiden. De tandarts geeft aan sealants te willen aanbrengen in het gebit van Jacqueline en geeft aan hoe dit in zijn werk gaat. De moeder vindt het goed en de behandeling vindt plaats.

Het zijn twee situaties die geregeld in de tandartspraktijk voorkomen. Maar is ook direct duidelijk wie er toestemming dient te geven voor de voorgestelde behandelingen?

Toestemming minderjarige patiënten

Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) dient een patiënt ter uitvoering van verrichtingen op grond van de behandelingsovereenkomst toestemming te geven. Toestemming voor een verrichting aangaande minderjarige patiënten is in de WGBO in drie categorieën verdeeld:

1 Minderjarige patiënten tot 12 jaar

Voor deze leeftijdscategorie geldt dat de ouders die het gezag uitoefenen dan wel een door een rechter benoemde voogd toestemming moeten geven voor een verrichting. Indien er sprake is van gezamenlijk gezag van twee ouders is in principe van beide ouders toestemming nodig, maar daar bestaan wel uitzonderingen op. Hoewel de toestemming van de patiënt in deze leeftijdscategorie in beginsel niet vereist is, speelt in de praktijk dat hoe ouder het kind wordt, het zelf ook een rol speelt.

2 Minderjarige patiënten van 12, 13, 14 of 15 jaar (dus tot 16 jaar)

Bij patiënten in deze leeftijdscategorie geldt als hoofdregel een dubbel toestemmingsvereiste. Zowel van de patiënt zelf als van de ouders of voogd is toestemming voor een verrichting vereist. Als een kind van deze leeftijd niet in staat wordt geacht om zijn medische belangen te waarderen, is alleen de toestemming nodig van zijn ouders of voogd.

3 Minderjarige patiënten van 16 of 17 jaar (dus tot 18 jaar)

Voor deze leeftijdscategorie geldt dat patiënten – indien zij in staat zijn om de medische belangen redelijk te waarderen – zelfstandig toestemming geven voor een verrichting. Mocht de 16- of 17-jarige daartoe niet in staat zijn, dan is toestemming van de ouders of voogd nodig.

Voor alle leeftijdscategorieën geldt een uitzondering voor noodsituaties en niet-ingrijpende verrichtingen. Toestemming mag verondersteld te zijn gegeven als de betreffende verrichting niet van ingrijpende aard is. Een noodsituatie kan bijvoorbeeld zijn dat ten gevolge van een ongeval een kind direct tandheelkundige zorg nodig heeft en de ouders niet op tijd te bereiken zijn.

Weigerende ouder

Als één van de ouders wel toestemming geeft en de andere ouder niet, brengt dat de tandarts in een behoorlijk lastige situatie. In principe kan hij het kind dan niet behandelen. Toch heeft een zorgverlener ook in deze situatie mogelijkheden om een kind te kunnen behandelen. Indien de patiënt jonger is dan 12 jaar dan kan de tandarts op basis van goed hulpverlenerschap besluiten om de patiënt toch te behandelen. In dat geval is vereist dat

• de behandeling zeer noodzakelijk is;
• het niet gelukt is om de weigerende ouder te overtuigen en
• de reden van de weigerende ouder evident niet is ingegeven door het belang van het kind maar door een eigen subjectieve mening of belang.

Raadpleeg een collega

Het is aan te raden dat in een dergelijke situatie altijd een collega wordt geraadpleegd en dat één en ander goed in het dossier wordt vastgelegd. In een dergelijk geval kan in uitzonderlijke situaties ook de ene ouder of de behandelend tandarts via de Raad voor de Kinderbescherming vervangende toestemming aan de rechtbank vragen.

Als één ouder van patiënten van 12 tot en met 15 jaar weigert toestemming te geven, dan kan de tandarts de verrichting toch inzetten indien het een weloverwogen behandelwens van de patiënt is. De wens van de patiënt gaat dan dus voor op de weigering van de ouders. De patiënt moet wel de eigen belangen in dit kader goed kunnen afwegen. Daarnaast kan een tandarts bij deze leeftijdscategorie in uitzonderlijke gevallen de weigering van de ouders/voogd naast zich neerleggen indien de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. De tandarts moet dit goed kunnen onderbouwen.

Dennis en Jacqueline

Terug naar de casus. Heeft de tandarts in kwestie goed gehandeld bij Dennis en Jacqueline?

Voor Dennis geldt dat er, gezien zijn leeftijd, toestemming van zijn ouders of voogd nodig was. In de praktijk is het van belang wat de gebruikelijke gang van zaken is. Is er met de ouders of voogd afgestemd dat Dennis alleen mag komen en dat de gebruikelijke verrichtingen mogen worden toegepast? Als dat niet zo is, en Dennis komt bijvoorbeeld voor het eerst alleen, dan moet de tandarts alert zijn en contact zoeken met de ouders of voogd voor toestemming.

Voor Jacqueline lijkt het goed te zijn gegaan. Haar moeder was immers bij de afspraak en heeft toestemming gegeven. Echter, het kan zijn dat Jacqueline nog een andere ouder heeft. Gelukkig mag een tandarts er in beginsel vanuit gaan dat de niet-aanwezige ouder toestemming geeft voor de behandeling. Dat geldt echter niet in de volgende twee situaties:

• als er sprake is van een ingrijpende medische niet-noodzakelijke of medisch ongebruikelijke behandeling of
• als de tandarts aanwijzingen heeft dat de niet aanwezige ouder een andere mening over de behandeling heeft.

De tweede situatie kan zich vooral voordoen als de ouders gescheiden zijn en gebleken is dat zij het niet met elkaar eens zijn.

Voorkomen beter dan genezen

Om lastige situaties te voorkomen, is het aan te raden om voorafgaand aan een nieuwe behandelrelatie met een minderjarige patiënt de volgende zaken te regelen:

1. Breng in beeld wie het gezag uitoefent. Dat kan in gesprek met ouders of voogd worden besproken maar u kunt ook het gezagsregister (rechtspraak.nl/Registers/Gezagsregister) raadplegen.
2. Bij een tiener tussen 12 en 16 jaar: bespreek of er toestemming is van de ouders dat hun kind alleen naar de afspraak komt en welke verrichtingen kunnen worden uitgevoerd.
3. Bij gescheiden ouders: vraag naar de gemaakte afspraken of een gerechtelijke uitspraak.

Vooral in gevallen waarvan mogelijk sprake is van een ‘verstoorde’ of ‘complexe’ gezinssituatie kan het relevant zijn dat voornoemde zaken in de praktijk goed op orde zijn, en dus ook vastgelegd zijn.

Ook gedurende de behandelrelatie met een minderjarige patiënt is het van belang alert te blijven op dit toestemmingsvraagstuk, naar gelang de patiënt ouder wordt kan de situatie namelijk veranderen.

Dit artikel is geschreven door Mr. Elize Breugem. Ze werkt als advocaat bij EldermansGeerts. Daar houdt ze zich bezig met juridische vraagstukken waar zorgaanbieders en –instellingen in de dagelijkse praktijk mee te maken hebben. Breugem richt zich vooral op het gezondheidsrecht, het ondernemingsrecht, het contractenrecht, het procesrecht en algemene bestuursrechtelijke- en civielrechtelijke kwesties.

Dit artikel werd eerder gepubliceerd in NT/Dentz 01/2021