Spiegelinformatie van verzekeraars: onder voorwaarden geen bezwaar

Stel, je hebt een moderne en vooruitstrevende praktijk met 4 stoelen in het midden van het land. In de praktijk, die onlangs haar 25-jarig bestaan mocht vieren, werk je met een gevarieerd team van jonge en ervaren tandartsen volgens de nieuwste technieken en behandelmethoden. Je hebt daarom tevreden patiënten en, zo ervaren jij en je team, een stijgende mondgezondheid van het patiëntenbestand. Jij en je collega’s besteden dan ook de nodige aandacht aan preventie bij jullie patiënten.

Echter, als je op een regenachtige zondag je administratie bijwerkt, valt je oog op een brief van de zorgverzekeraar met daarin een weergave van ‘spiegelinformatie’. Volgens de verzekeraar zou je praktijk op één prestatiecode afwijken van andere, vergelijkbare praktijken en moet je dientengevolge kritisch naar de werkwijze kijken. Bij afwijkingen zou de verzekeraar, zo lees je, immers een controle kunnen uitvoeren. Wat moet je van deze brief denken?

Doelmatigheid

Zorgverzekeraars zijn op basis van wet- en regelgeving verplicht controles uit te voeren, waarbij ze onder meer nagaan of de geleverde zorg ‘doelmatig’ was. Hier toetst de verzekeraar dus of deze zorg passend was, gelet op de gezondheidstoestand van de patiënt. Tegen die achtergrond voeren zorgverzekeraars materiële controles bij zorgaanbieders uit, waaronder tandartsenpraktijken.

Naast het uitvoeren van materiële controles delen steeds meer zorgverzekeraars op gezette tijden zogenoemde ‘spiegelinformatie’ met tandartsenpraktijken. In vergelijking tot een aantal jaren geleden is dit een hele verbetering: zowel ANT als KNMT hebben er door de jaren heen meermalen op aangedrongen zorgaanbieders inzicht te geven in de cijfers waarop de verzekeraars acteren.

In december 2020 stuurde bijvoorbeeld CZ de nodige tandartsenpraktijken brieven met spiegelinformatie. Ook Zilveren Kruis deelt al enkele jaren spiegelinformatie met praktijken, en Menzis deed dit in het verleden ook. Zorg & Zekerheid  benaderde onlangs de KNMT om, onder meer naar aanleiding van gesprekken die eerder met de ANT zijn gevoerd, de spiegelinformatie die zij van plan is te delen zo zorgvuldig mogelijk te presenteren.

Wijze van presenteren

Door middel van de door hen gepresenteerde informatie wensen zorgverzekeraars tandartsenpraktijken een beeld te geven van hun ‘declaratiegedrag’ en hoe zich dat verhoudt tot een bepaald gemiddelde, een benchmark of een ‘spiegel’. De spiegelinformatie komt tot stand aan de hand van data-analyses, waarmee de zorgverzekeraar informatie creëert over het aantal declaraties van een praktijk ten opzichte van andere praktijken.

Zorgverzekeraars presenteren deze spiegelinformatie op verschillende manieren. In sommige gevallen ontvangt de praktijk enkel een spiegel met verrichtingen waarvan de declaraties ‘opvallen’. Bijvoorbeeld ten aanzien van 1 of 2 specifieke prestatiecodes waar de praktijk volgens de verzekeraar méér declareert dan gemiddeld. Het gaat dan bijvoorbeeld om de prestatiecodes voor preventieve verrichtingen of restauraties.

In andere gevallen deelt de zorgverzekeraar een ‘volledige spiegel’, ofwel informatie over een grotere set van prestatiecodes uit de NZa-tariefbeschikking. In deze spiegel zijn dan zowel prestatiecodes opgenomen waar de praktijk boven het gemiddelde scoort als prestatiecodes onder of gelijk aan het gemiddelde. Soms informeert een verzekeraar de KNMT bovendien vooraf, zodat er feedback kan worden gegeven en team Ledenservice kan worden voorbereid op vragen van leden.

Ook de toonzetting die zorgverzekeraars hanteren bij het presenteren van de spiegelinformatie verschilt per verzonden brief. Het komt voor dat een tandartsenpraktijk simpelweg ‘ter informatie en kennisneming’ de spiegelinformatie aangeboden krijgen, zonder nadere duiding van het concrete declaratiegedrag van de aangeschreven praktijk. Andere verzekeraars beschrijven concreet welke ‘afwijkingen’ zij in het declaratiegedrag zien. Ze beschrijven dat de mogelijkheid bestaat – indien sprake is van opvallende afwijkingen die gecontinueerd worden – dat een controle wordt uitgevoerd. CZ deed dit bijvoorbeeld in de brieven die zij eind 2020 aan praktijken heeft gezonden.

Risico’s bij spiegelinformatie

Zorgverzekeraars geven aan dat zij spiegelinformatie met tandartsen delen om deze inzicht te geven in hun declaratiegedrag en hen de kans te bieden eventuele fouten te corrigeren of beleid te wijzigen, indien nodig of wenselijk. Daarnaast zetten zorgverzekeraars, naar eigen zeggen, spiegelinformatie in om materiële controles te voorkomen. Het idee daarbij is dat door de spiegelinformatie aan praktijken te sturen, gepaste zorg al wordt bevorderd en het uitvoeren van controles dus kan worden geminimaliseerd.

De KNMT heeft er zeker geen bezwaar tegen dat zorgverzekeraars tandartsenpraktijken informeren en voorlichten aan de hand van cijfermatige informatie over hun praktijk, en informatie over andere, vergelijkbare praktijken in Nederland. Het bekijken van objectief gepresenteerde spiegelinformatie kan nuttig zijn en dienen als ondersteuning van een door de praktijk ingezet beleid. Het kan ook een reden zijn om een bepaalde handelwijze onder de loep te nemen.

Aan het delen van spiegelinformatie zijn echter ook risico’s verbonden. Zo ziet de KNMT dat begeleidende brieven van zorgverzekeraars soms impliceren dat tandartsen volgens de zorgverzekeraar té veel declareren, dat zij hun zorginhoudelijke handelwijze zouden moeten aanpassen of dat tandartsen geconfronteerd worden met controles bij het uitblijven van een koerswijziging.

De toonzetting en het woordgebruik zijn daarbij van belang. Door het gebruik van woorden en zinsneden als ‘kritisch kijken naar de huidige werkwijze en de daarbij behorende gedeclareerde zorg’, ‘opvallende afwijkingen’ en ‘controle’ wordt in sommige gevallen een bepaalde lading aan de spiegelinformatie gegeven, die niet terecht is of hoeft te zijn.

Uitgangspunten moeten duidelijk zijn

Daarnaast is niet in alle gevallen voor de lezer duidelijk welke factoren in de cijfers zijn meegenomen. Zijn die wel of niet al gecorrigeerd voor zaken als leeftijd, sociaal economische status, regio, et cetera? En zo ja, welke factorwaarde is dan in de berekening toegekend aan bijvoorbeeld een lage sociaal economische status? Om spiegelinformatie goed te begrijpen, moet ook duidelijk zijn wat de uitgangspunten zijn geweest om tot deze cijfers te komen. Indien een bepaalde factor heel zwaar in de berekening meetelt en vervolgens wordt gekeken naar het gemiddelde, dan kan de gedeelde informatie over hoe een praktijk scoort en had moeten scoren een verkeerd beeld geven.

Tandarts bepaalt wat doelmatige zorg is

Zorgaanbieders dienen verantwoorde zorg te leveren die voldoet aan de kwaliteitsstandaarden van de beroepsgroep. De vraag wat kwalitatief goede zorg is, wordt daarmee ingevuld door de normen en standaarden van de beroepsgroep. Aan de hand van deze normen en standaarden bepalen tandartsen, op basis van hun opleiding, expertise en kennis en kunde in specifieke situaties zelf welke tandheelkundige zorg benodigd is. Uiteindelijk is het dus aan de tandarts als professional om in samenspraak met de patiënt te bepalen welke zorg voor de individuele patiënt het meest geëigend is.

Indien zorgverzekeraars door middel van het delen van spiegelinformatie al dan niet bewust sturen op het uitvoeren van minder behandelingen, bijvoorbeeld door aan te geven dat bij ongewijzigd handelen een controle kan volgen, zou dat ertoe kunnen leiden dat tandartsen hun behandelkeuzes ten onrechte aanpassen.

Bij de tandarts die een brief ontvangt zou de indruk kunnen ontstaan dat hij méér zorg declareert dan hij zou moeten doen en dat hij zijn declaraties meer richting het gemiddelde zou moeten aanpassen. Dat kan een negatieve spiraal tot gevolg hebben: als tandartsen immers collectief minder gaan behandelen, gaat het gemiddelde omlaag en zal de tandarts die eerst gemiddeld scoorde en hetzelfde is blijven doen, ineens behoren tot de categorie die teveel declareert.

Dit effect zal met name ontstaan als zorgverzekeraars slechts spiegelinformatie delen ten aanzien van prestatiecodes waar de betreffende praktijk boven het gemiddelde zou ‘scoren’. Het ontstaan van een negatieve spiraal is niet in het belang van patiënten – en bovendien is dergelijke sturing in de wijze waarop tandartsen hun tandheelkundige zorg inhoudelijk zouden moeten verlenen niet aan de zorgverzekeraar.

Gemiddelde is geen heilige graal

Daarnaast dient het ‘gemiddelde’ niet tot een min of meer heilige graal worden verheven. Een gemiddelde wordt gevormd door gedeclareerde zorg bóven en gedeclareerde zorg ónder het gemiddelde. Declaratiegedrag boven of onder het gemiddelde maakt niet direct dat de geleverde zorg niet doelmatig zou zijn; daarvoor zou gekeken moeten worden naar de behoeften en gezondheidssituatie van het patiëntenbestand van de betreffende praktijk.

Waarborgen voor goede spiegelinformatie

Zoals gezegd kan spiegelinformatie, mits op de juiste wijze gepresenteerd en gebruikt, een nuttige functie vervullen voor de dagelijkse praktijk. Wat de KNMT betreft dienen daarbij onder meer de volgende waarborgen in acht te worden genomen:

Juiste en volledige spiegel

Het vergelijken van een tandartsenpraktijk in een grote stad met een tandartsenpraktijk in een klein dorp is, indien geen rekening wordt gehouden met specifieke populatiekenmerken, appels met peren vergelijken. Steeds zal bij het bepalen van de benchmark rekening gehouden moeten worden met kenmerken als verdeling van leeftijd, geslacht, opleiding, inkomen, beroepsstatus (SES), woonplaats et cetera. Om ervoor te zorgen dat de tandarts de gepresenteerde data goed kan plaatsen, is het bovendien van belang dat aan de tandarts duidelijk wordt gemaakt met welke kenmerken rekening is gehouden en welke weging aan deze factoren is gegeven, alsmede de reden voor die keuze.

Beschrijving van de context

Daarnaast zal steeds duidelijk moeten zijn naar welke data is gekeken en welke data worden gepresenteerd. Worden uitsluitend de gegevens van prestatiecodes aangeboden waar de praktijk boven de spiegel ‘scoort’ of worden alle prestatiecodes getoond? Gaat het om uitsluitend declaraties bij jeugdigen of ook om declaraties bij volwassenen? En gaat de spiegelinformatie over zorg die de verzekeraar heeft vergoed (al dan niet alleen uit de basisverzekering) of op alle zorg die bij de verzekeraar is gedeclareerd? En is de zorgaanbieder wel vergeleken met de juiste groep, en is dat inzichtelijk gemaakt? Zijn alle factoren die tot hogere declaraties kunnen leiden gewogen? Ook die, die buiten de invloed van de zorgaanbieder liggen?

Juiste informatie en toonzetting en overleg met de KNMT

Verder zou voorkomen moeten worden dat door middel van de spiegelinformatie een beroepsinhoudelijk juiste werkwijze door tandartsen ten onrechte wordt bijgestuurd. Juiste informatievoorziening en een juiste toonzetting, zonder controles aan te kondigen en door duidelijk te beschrijven dat declareren boven of onder het gemiddelde niet direct een ‘afwijking’ of ‘ondoelmatigheid’ inhoudt, is daarbij van belang.

De KNMT ziet bovendien graag dat zorgverzekeraars daarbij gebruikmaken van de kennis en ervaring binnen de KNMT, zodat spiegelinformatie, de berekening op grond waarvan de spiegelinformatie tot stand is gekomen en de verzending van de spiegelinformatie daarvan door de verzekeraar met de KNMT wordt besproken. De samenwerking die de ANT met zorgverzekeraar Zilveren Kruis op dit vlak heeft geïnitieerd, is hier een voorbeeld van. Deze ontwikkeling zal door de fusievereniging KNMT in het belang haar leden en van patiënten worden voortgezet. Uit het gesprek dat met Zorg & Zekerheid is gevoerd, valt bovendien op te maken dat verzekeraars open staan voor deze aanpak.

Wat doet de KNMT?

Over de spiegelinformatie en de wijze waarop deze onder de aandacht wordt gebracht, zal de KNMT het gesprek met de verschillende zorgverzekeraars aangaan. Zo heeft CZ van de KNMT een brief ontvangen naar aanleiding van de wijze waarop deze verzekeraar spiegelinformatie met KNMT-leden heeft gedeeld. Volgens de KNMT bevatten de brieven van CZ onnodig sturende elementen, is niet duidelijk waarop de spiegel is gebaseerd, hoe deze is berekend en wordt er geen compleet beeld van de aangeschreven praktijk verschaft. CZ heeft hierover niet duidelijk met de KNMT overlegd en is dan ook verzocht de inhoud en verzending van de informatie voortaan met de KNMT af te stemmen.

Conclusie

Tegen het delen van spiegelinformatie bestaat geen bezwaar, mits een aantal waarborgen in acht wordt genomen. Spiegelinformatie kan bij het vormen van praktijkbeleid ook goed bruikbaar zijn. Tandartsenpraktijken en de beroepsgroep zijn echter in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de inzet van mondzorg, en doen dit met geldende normen en richtlijnen als uitgangspunt. Bij de keuze voor een behandeling of behandelmethode bij een individuele patiënt dienen steeds allereerst tandheelkundig-inhoudelijke motieven en de gezondheidssituatie van de patiënt voorop te staan.

Met andere woorden: door de beroepsgroep worden normen gesteld, waaruit min of meer een bandbreedte voortvloeit waarbinnen tandartsenpraktijken zich bewegen. De individuele tandarts bepaalt vervolgens samen met zijn patiënten, en afhankelijk van de zorgvraag en zorgbehoefte van die patiënten, welke plaats zijn praktijk binnen die bandbreedte inneemt.

Kritisch – vanuit de beroepsinhoud – blijven kijken naar de eigen declaratiemethodiek en daar mogelijk beleidswijzigingen op doorvoeren kan geen kwaad, maar niet enkel omdat uit spiegelinformatie van een verzekeraar blijkt dat er wellicht meer gedeclareerd wordt dan ‘gemiddeld’.

Tekst: Ravin Raktoe, bestuurslid KNMT, en Daniël Post, advocaat en partner bij Eldermans Geerts

Lees ook over de samenwerking die de ANT op het gebied van spiegelinformatie met het Zilveren Kruis initieerde

Bovenstaand artikel werd eerder gepubliceerd in NT/Dentz 01/2021.