Patiëntendossier

Een goed patiëntendossier is up-to-date en volledig, maar ook beknopt. Het moet leesbaar, inzichtelijk en beschikbaar zijn. En daarnaast ook nog goed beveiligd. Alle informatie in het dossier is vertrouwelijk. Het dossier mag digitaal zijn of op papier.

KNMT Praktijkrichtlijn Patiëntendossier 2020 (pdf)

De KNMT Praktijkrichtlijn Patiëntendossier uit 2019 is aangepast naar aanleiding van de wijzigingen van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) van januari 2020. Dit zijn de wetswijzigingen:

1 Bewaartermijn tandheelkundig dossier verlengd

De bewaartermijn van het tandheelkundig dossier is verlengd van 15 naar 20 jaar. De termijn van 20 jaar geldt vanaf het moment dat de laatste wijziging in het dossier wordt aangebracht.

2 Nabestaanden krijgen inzagerecht in tandheelkundig dossier

Nabestaanden en voormalig vertegenwoordigers kunnen inzagerecht krijgen in het dossier van overleden patiënten. De minister wil hiermee regelen dat nabestaanden recht hebben op inzage in het dossier als:

• de patiënt bij leven toestemming gegeven heeft en deze toestemming is vastgelegd;
• de zorgaanbieder aangeeft dat er sprake is van een incident op grond van de Wkkgz en
• als een nabestaande een zwaarwegend belang heeft, aannemelijk maakt dat dit belang mogelijk wordt geschaad en dat inzage in of een afschrift van gegevens uit het dossier noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang.

Handreiking inzagerecht nabestaanden

3 De informatieplicht voor zorgverleners wordt aangescherpt

De informatieplicht voor de zorgverlener is aangescherpt. Aan deze plicht wordt toegevoegd dat er sprake moet zijn van ‘shared decision making’. Dit houdt in dat er tussen patiënt en zorgverlener overleg moet plaatsvinden.

• Checklist Samen beslissen (pdf)

Verplichte onderdelen patiëntendossier

De tandarts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het patiëntendossier opneemt. Een aantal gegevens is echter verplicht, waaronder de medische anamnese en het informed consent (zie checklist Samen beslissen).

• Checklist Verplichte onderdelen patiëntendossier (pdf)

Niet verplichte, te overwegen, onderdelen van het patiëntendossier

Naast de verplichte onderdelen van het patiëntendossier, kan je overwegen het dossier aan te vullen met extra onderdelen. Dat kan bijvoorbeeld gaan over individuele risico’s, motivatie, zelfzorg of contactgegevens van de huisarts. Een overzicht van te overwegen onderdelen is opgenomen in de richtlijn Patiëntendossier.

Recht op informatie bij minderjarige, zo zit het:

• Tot 12 jaar
  Gezagdragende ouders hebben recht op inzage dossier en recht op afschrift van het dossier
• 12 tot en met 15 jaar
  Gezagdragende ouders en het kind hebben recht op inzage dossier en recht op afschrift van het dossier
• Vanaf 16 jaar
  De 16-jarige zelf

Toestemming voor behandeling minderjarige, zo zit het:

• Tot 12 jaar
  Gezagdragende ouders
• 12 tot en met 15 jaar
  Gezagdragende ouders en het kind
• Vanaf 16 jaar
  De 16-jarige zelf

Tips bij recht op informatie en toestemming minderjarigen

• Vraag bij aanmelding van een nieuwe minderjarige patiënt naar de gezagsverhouding van de ouders en de gemaakte afspraken. Noteer dit in het dossier.
• Bij 12 tot en met 15 jaar: weigert een van de ouder(s) een behandeling? Dan kan er toch behandeld worden in deze twee gevallen:
  - Om ernstig nadeel bij de minderjarige te voorkomen;
  - Wanneer de minderjarige de behandeling weloverwogen blijft wensen.
• Is er sprake van een acute situatie? Dan kan de behandeling zonder toestemming worden uitgevoerd (om ernstig nadeel bij minderjarigen te voorkomen).

Meer informatie over de behandeling van minderjarigen: KNMG-wegwijzer Toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen

Bewaartermijn gegevens gebruikt lichaamsmateriaal zoals botweefsel

Lichaamsmateriaal zoals botweefsel dat wordt toegepast bij een tandheelkundige behandeling moet herleidbaar zijn. Als er iets mis blijkt te zijn met toegepast lichaamsmateriaal, moet de behandelend tandarts kunnen achterhalen welke patiënt welk product heeft ontvangen en zo nodig maatregelen nemen. Daarom zijn er wettelijk eisen aan de traceerbaarheid gesteld in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal en het Eisenbesluit lichaamsmateriaal 2006.
Dit betekent dat de praktijk de volgende gegevens minimaal gedurende 30 jaar moet bewaren:

• de identificatiecode
• de soort van het materiaal
• de herkomst van het materiaal
• de persoonsgegevens van de persoon op wie het materiaal is toegepast
• de datum en het tijdstip van de toepassing.

Waar de praktijk deze gegevens vastlegt, is aan de praktijk zelf. Dit mag in het patiëntendossier worden vastgelegd, of in een apart registratiesysteem. Hierbij is met name de vindbaarheid en de robuustheid van de werkwijze en registratie van belang. Dus is/zijn aan de hand van een identificatiecode van het lichaamsmateriaal de patiënt(en) erbij te vinden? En ook nog na 30 jaar?

Wat te doen met fysieke gebitsmodellen na digitalisatie?

Papieren patiëntendossiers en andere dossierstukken mogen, nadat ze digitaal zijn opgeslagen, vernietigd worden. Na digitalisatie van fysieke gebitsmodellen kunt u deze, in plaats van te vernietigen, ook aan de patiënt meegeven. Digitalisatie kan bijvoorbeeld door foto's of een scan van een fysiek gebitsmodel in het digitale patiëntendossier op te nemen.

Luister naar de podcast over de wijzigingen van de richtlijn

Wil je op je gemak luisteren naar wat de veranderingen zijn tussen de richtlijn Patiëntendossier uit 2014 en 2019? Luister dan naar deze podcast waarin Theo Goedendorp, adviserend tandarts van de KNMT, je bijpraat over de wijzigingen.