Hoogste tijd om cariës bij jeugdigen verder terug te dringen: laat preventie de toon gaan zetten

De afname van cariës onder kinderen staat in Nederland al zo’n 25 jaar stil en dat is zorgelijk. Dat vindt onder meer Cor van Loveren, die binnenkort afscheid neemt als hoogleraar Preventieve Tandheelkunde aan ACTA. Zijn zorgen worden gedeeld door een grote groep wetenschappers, onder wie Klaus König, Rob Burgersdijk, Gert-Jan Truin, Cees de Baat, Michiel Eijkman, Wim van Palenstein Helderman en Rob Schaub. Het gaat hen niet om de grote groep kinderen tot 18 jaar die niet of nauwelijks gaatjes hebben. Nee, ze zijn vooral bezorgd over een kleine groep kinderen met heel veel cariës. Die behoren veelal tot de groep Nederlanders met een lage sociaaleconomische status (ses). We weten die dus blijkbaar niet goed te bereiken, meent Van Loveren.

Voorlichten

De tandheelkundige zorg voor jeugdigen tot en met 18 jaar wordt in ons land, met uitzondering van orthodontie, nagenoeg geheel vanuit de basisverzekering gefinancierd. Preventieve en curatieve behandelingen worden door de tandarts op basis van een verrichtingentarief bij een zorgverzekeraar gedeclareerd. Naast de grote groep die de tandarts wel bezoekt, blijken kinderen met veel cariës juist niet of veel te laat naar de tandarts te gaan Om deze groep en hun ouders te bereiken, zijn er initiatieven om hen ook buiten de tandartspraktijk over mondzorg voor te lichten: Hou je mond gezond, GigaGaaf, Gezonde Peutermonden, Toothcamp… Deze initiatieven worden gefinancierd door onder meer het Ivoren Kruis, de KNMT, ACTA, de Hogeschool Utrecht, Raak Publiek, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en uit particuliere gelden. Stuk voor stuk initiatieven die ouders en kinderen bewust moeten maken van het belang van een goede mondgezondheid. En dus van het belang van preventie.

Minder lonend

Maar is ons bekostigingssysteem wel ingericht op voldoende aandacht voor preventie? Bekostiging op basis van een verrichtingentarief kan als nadelig effect hebben dat het voorkomen van ziekte financieel minder lonend is, schrijft Zon MW in 2015 in het rapport ‘Financiering van preventie’. In dit rapport worden andere financieringsmogelijkheden voor preventie genoemd, waaronder populatiebekostiging en een regionaal preventiefonds. Bij populatiebekostiging krijgt een zorgverlener per verzekerde een vast bedrag waarvoor hij alle zorg moet regelen om een resultaat te halen, ook wel outcome-financiering genoemd. Een regionaal preventiefonds is een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars en gemeenten in een regio, waarin zij geld storten en bepalen aan welke preventie-activiteiten dat wordt besteed.

Succesvol

Volgens Van Loveren is het hoog tijd om via een experiment te kijken of er wellicht winst is te behalen door een andere vorm van organisatie en financiering van preventie van het kinder- en jeugdgebit. Onderzocht moet worden wat goed werkt om kinderen en hun ouders te bereiken. Van Loveren: “Je zou kunnen denken aan een experiment waarin je geheel of gedeeltelijk financiert op de uitkomstmaat, bijvoorbeeld een cariësvrij kind. Verder denk ik aan een experiment met een kwaliteitscontrolecyclus waardoor de manier van voorlichten steeds verbetert. Laat praktijken een aantal gesprekken per jaar opnemen en beoordeel die. Gebeurt bij elk bedrijf: Dit gesprek kan worden opgenomen voor kwaliteits- en scholingsdoeleinden. Kijk je buiten de praktijk, dan kan het lonen om bijvoorbeeld als beroepsorganisatie iemand aan te stellen die namens de mondzorg contact onderhoudt met GGD’en en overige publieke gezondheidszorg. En voer als experiment bij een aantal GGD’en de tandheelkundig preventief medewerker weer in, met mogelijk een wat uitgebreid pakket waarin ook preventieve verrichtingen zoals een fluoride-applicatie.”

Voorbeeld

Volgens Van Loveren kunnen ook de Scandinavische landen als voorbeeld dienen voor een Nederlands experiment. De tandheelkundige zorg voor de jeugd in onder meer Zweden, Noorwegen en Denemarken verloopt centraal gestuurd vanuit de overheid. Een en ander wordt geregeld vanuit gemeentes en regio’s, die kinderen al heel jong oproepen om naar de tandarts te gaan. De zorg vindt grotendeels plaats in klinieken die door de Staat worden betaald en georganiseerd. Een kliniek krijgt een budget gebaseerd op het aantal kinderen dat de kliniek bezoekt en eventuele risicogroepen waartoe deze behoren. De kliniek moet ervoor zorgen dat een kind alle benodigde tandheelkundige zorg krijgt en cariësvrij blijft, een soort van outcome-financiering. Het systeem motiveert tandartsen om veel aan preventie te doen en zo min mogelijk vullingen te leggen, blijkt uit de cijfers. De Scandinavische landen behoren, net als Nederland, tot Europese landen waar bij de jeugd cariës het minst voorkomt. Bij twaalfjarigen in deze landen ligt het DMFT-getal – het getal dat de aanwezigheid van cariës uitdrukt – gemiddeld tussen 0,5 en 1. Over twaalfjarigen zijn in ons land geen cijfers beschikbaar, maar bij elfjarigen is het DMFT-getal 0,7. Ter vergelijking: in Oost-Europa ligt het DMFT- getal tussen 2 en 3.

Zweden

In Zweden wordt de tandheelkundige zorg – inclusief orthodontie – voor kinderen tot 19 jaar betaald door de Staat. De zorg is per regio georganiseerd. Van de kinderen krijgt 90 procent tandheelkundige zorg in klinieken van de overheid, de overige bezoeken een private tandartspraktijk. Per kind is een bedrag van zo’n 100 tot 150 euro per jaar beschikbaar, schat de Zweedse hoogleraar cariologie Svante Twetman. In regio’s waar veel kinderen wonen met hoge risico’s, is het bedrag per kind iets hoger. Voor dat bedrag moet op het gebied van preventie en curatie alles worden gedaan om het gebit gezond te houden. Hoe minder cariës, hoe minder er gerestaureerd hoeft te worden, hoe meer geld er aan het eind van het jaar resteert. “Dit is een prikkel om preventie goed aan te pakken”, aldus Twetman. Het DMFT-getal voor twaalfjarigen was in Zweden in 2011 0,8.

Schotland

In Schotland wordt gewerkt met het nationaal programma Childsmile om cariës bij kinderen terug te dringen, aldus Lorna Macpherson van de universiteit van Glasgow. Het programma wordt betaald en georganiseerd door de Staat samen met de National health Service en enkele stakeholders. Belangrijk onderdeel in het programma is dat kinderen in de leeftijd van 3 en 4 jaar dagelijks op school onder supervisie hun tanden poetsen, het zogenoemde nursery toothbrush program. Daarnaast worden ouders van jonge kinderen vanuit het consultatiebureau op het gebied van de mondzorg voor het kind ondersteund door een dental health support worker. Uit een evaluatie van het nursery toothbrush programme blijkt een behoorlijke afname van cariës. Bij elfjarigen is het DMFT-getal gezakt van ruim 1,25 in 2015 naar 0,5 in 2017. Zo zijn de kosten van het programma in acht jaar tijd tweeënhalf keer terugverdiend, schat Macpherson.

Noorwegen

In Noorwegen vallen kinderen tot 19 jaar onder de zorg van tandheelkundige klinieken van de overheid. De zorg is georganiseerd op regionaal niveau. Kinderen krijgen op individueel niveau afgestemde curatieve en preventieve zorg, die door de overheid wordt betaald. In sommige regio’s bezoeken voorts mondhygiënisten scholen om kinderen voor te lichten over mondgezondheid en gebitsverzorging. De regio’s krijgen jaarlijks een budget, waarvoor alle tandheelkundige zorg – inclusief orthodontie – moet worden geboden, aldus Tove Irene Wigen van de universiteit van Oslo. Van Noorwegen zijn geen recente DMFT-cijfers voorhanden.

Denemarken

In Denemarken wordt alle tandheelkundige zorg aan de jeugd betaald en verzorgd door de gemeentelijke overheid. Deze heeft eigen tandheelkundige klinieken, de municipal dental service, van waaruit preventie en curatie plaatsvinden. De gemeente verzorgt de registratie van de kinderen ten aan zien van de mondzorg. Daarbij wordt het belangrijk gevonden om ouders en kinderen al vroeg op te roepen om naar de tandarts te komen, zegt Jette Christiansen, die als tandarts nauw betrokken is bij de preventieve tandheelkunde in Denemarken. Zo worden ouders van baby’s van 8 tot 12 maanden al opgeroepen om met hun kind naar de tandarts te komen voor voorlichting over de mondgezondheid. Christiansen schat in dat het budget per kind zo’n 175 tot 225 euro per jaar bedraagt. Het DMFT-getal voor twaalfjarigen was in 2014 in Denemarken 0,4.

KNMT vóór experimenten

Elk experiment dat ertoe leidt dat meer kinderen de tandarts bezoeken, en dan vooral degenen met een lagere economische status, kan rekenen op steun van de KNMT. Vanuit het project ‘Mondzorg 0-4-jarigen’ ontwikkelt de beroepsorganisatie ook zelf activiteiten die de mondzorg van 0 – 4-jarigen moeten verbeteren. Verder worden initiatieven van anderen ondersteund, zoals activiteiten die tandartsen zelf op dit terrein ontplooien.

Tekst: Karel Gosselink // Beeld: Menno Wittebrood