Was vroeger écht alles beter? Het veranderende mondzorgveld en de invloed op het onderwijs

De rol van preventie, de invloed van fluoridehoudende tandpasta’s, adhesieve tandheelkunde, de mondhygiënist, beroepsdifferentiatie en de overheid. Het is maar een greep uit het veranderende veld van de mondzorg in de afgelopen decennia. Stuk voor stuk hebben deze veranderingen de mondzorg ingrijpend – en min of meer ongemerkt – veranderd. Maar wat is hun invloed op het onderwijs geweest? En wat hebben de opleidingen eraan gedaan om zich aan veranderde omstandigheden aan te passen?

Mijn opleiding

Ik studeerde van 1976 tot 1982 tandheelkunde aan de UvA. Indertijd was de behandeling van patiënten in het kader van het onderwijs gratis. Patiënten betaalden alleen de kosten voor tandtechniek. De gebruikte materialen en instrumenten waren mijn eigendom. Ik telde daar, nog los van het collegegeld, jaarlijks een fors bedrag voor neer. Datzelfde gold natuurlijk voor mijn medestudenten.

Toen ik studeerde, was de prevalentie van cariës nog hoog, zodat er bij vrijwel iedere patiënt die ik zag veel te restaureren viel. Het uitgangspunt was dat ik zelf een behandelplan opstelde dat ik vervolgens tijdens mijn studie gedurende 3 tot en met jaar 6 uitvoerde. Patiënten van wie het behandelplan was uitgevoerd, mochten nog 1 keer voor controle komen en werden daarna verzocht een tandarts buiten de universiteitskliniek te zoeken. Halfjaarlijkse controles kwamen daarom in de onderwijskliniek maar spaarzaam voor.

Het klinisch onderwijs bestond voor het overgrote deel uit curatief handelen. De keuze aan vulmaterialen was beperkt, amalgaam voor de kiezen, één kleur composiet voor de tanden en goud voor kronen. Het beoordelen van de skills van de student was vanwege de standaardpreparaties volgens Black eenvoudig en objectief uit te voeren. De beoordeling van de klinische competenties van de student Tandheelkunde bestond uit een minimum aantal uit te voeren specifieke verrichtingen en het officieel toetsen van een aantal verrichtingen.

Door de manier van opleiden leverden de universiteiten in de jaren dat ik studeerde, anders dan nu het geval is, zeer zelfverzekerde tandartsen af die in de praktijk veel behandelingen konden uitvoeren. Echter, de andere kant van de medaille was dat wij door alle beperkingen door schade en schande ook moesten ervaren dat we voor het leveren van echt goede ‘zorg’ nog veel te leren hadden.

Afname cariësprevalentie

Dankzij de naoorlogse inzet van de mondzorg op preventie, met name door de komst van fluoridehoudende tandpasta, nam de incidentie van verrichtingen af. Allereerst zorgde dit voor een afname van patiënten die hun hele dentitie lieten extraheren en kozen voor een immediaatprothese. Dat aantal nam zelfs zodanig af dat de opleidingseis dat elke student tijdens de studie een immediaatprothese moest hebben gemaakt niet langer kon worden gehandhaafd. Maar ook voor de opleiding van tandartsen belangrijke verrichtingen als wortelkanaalbehandelingen werden schaars en we hadden veel meer patiënten nodig om voldoende curatieve klinische ervaring op te doen.

Technologische ontwikkelingen

De adhesieve tandheelkunde heeft in deze periode een enorme vlucht genomen. Het paradigma van Black, ‘extension for prevention’, werd vervangen door minimaal invasieve tandheelkunde, waardoor de restauratiecyclus werd vertraagd en de indicatie van een kroon werd versmald. Kronen en bruggen werden schaarse verrichtingen. In Nijmegen sprak de afdeling prothetische tandheelkunde soms zelfs van ‘a crown is crime’.

Verder bracht de ontwikkeling van de orale implantologie met zich mee dat in situaties waar men vroeger een conventionele brug maakte er nu vaak een voorkeur is voor een implantaat met kroon. Een conventionele brug is een kostbare en daarmee schaarse ingreep geworden, hoewel dat ook geldt voor de vervangende oplossing met implantaten. Bruggen werden schaarse verrichtingen en om implantaatgedragen prothetische voorzieningen in het onderwijs te kunnen aanbieden, moesten sponsoren worden gezocht.

Praktijkhygiëne als beperkende factor

In de loop der tijd veranderde ook de besteedbare stoeltijd. Eind vorige eeuw leidden de toegenomen eisen op het gebied van praktijkhygiëne ertoe dat per patiënt een nieuwe set gesteriliseerde instrumenten moest worden gebruikt. Om dit voor de grote aantallen studenten te kunnen garanderen, was het onvermijdelijk om dit centraal te regelen. Dit had tot gevolg dat de student die voorheen de kostbare hand- en hoekstukken zelf moest kopen, ze nu van de kliniek per patiënt in bruikleen kreeg. Al deze instrumenten moesten na gebruik centraal worden gereinigd, gedesinfecteerd en gesteriliseerd.

Het leidde ertoe dat ACTA in 1999 van alle studenten het materialen- en instrumentenpakket terugkocht en vanuit een centrale dienst per patiëntbehandeling ging uitgeven. De eigen bijdrage van de student voor instrumentariumgebruik werd verlaagd. Later had de vernieuwing van de wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek tot gevolg dat de universiteiten de student alleen nog collegegeld mochten vragen, en niet langer een extra bijdrage voor het instrumenten en materialen pakket. De hoge kosten hiervan moesten nu geheel door de opleidingen worden gedragen.

Ook de waterkwaliteit en hygiëne van de behandelunits werden een issue. Tegenwoordig is een student ongeveer een half uur per dagdeel bezig om de unit zo voor te bereiden dat zorg op verantwoord hygiënisch niveau kan worden geleverd. Voorheen deden studenten de behandeling zonder assistentie, maar door de huidige strengere hygiëne-eisen werken studenten nu in paren: de een heeft de rol van tandarts, de ander assisteert. Gek genoeg heeft dit gemiddeld genomen geen negatieve invloed op de zorgproductie van de individuele student. Als die goed wordt geassisteerd, doet hij per tijdseenheid 2 maal meer dan zonder assistentie.

Behandelkosten als beperkende factor

Rond de jaren '80 van de vorige eeuw was een groot deel van de bevolking, zo’n 63 procent, verzekerd via het ziekenfonds. Qua tandheelkunde konden deze mensen in natura aanspraak maken op extracties, plastische restauraties, wortelkanaalbehandelingen en uitneembare plaatprotheses – mits ze gesaneerd waren. De resterende 37 procent van de Nederlanders was niet voor mondzorg verzekerd of privaat verzekerd.

De universiteitskliniek leverde – los van de kosten voor tandtechniek – alle door studenten uitgevoerde zorg gratis. Wettelijk mochten namelijk geen behandelkosten in rekening worden gebracht wanneer de behandeling niet door een (tand-)arts was gedaan, maar door een student. Daar kwam met de komst van de Wet BIG (in 1993 en effectief in 1996) verandering in. Die wet maakte behandeling onder supervisie mogelijk. Vanaf dat moment konden de onderwijsklinieken hun behandelingen bij de patiënt en daarmee bij de verzekeraar in rekening brengen en kwam er een einde aan de gratis behandeling. Van de ziekenfondspatiënten hadden velen de mondzorg die niet onder het ziekenfonds viel aanvullend verzekerd. Hierdoor waren in eerste instantie de effecten van de Wet BIG op de patiëntenzorg nog niet zo groot. Toch ontstonden er problemen: voor patiënten die zich in de onderwijskliniek lieten behandelen waren de mondzorgkosten meestal nauwelijks lager dan bij een reguliere tandarts. Terwijl een behandeling in het kader van het onderwijs vele malen meer tijd vraagt dan een behandeling in een gewone tandartspraktijk.

De verandering van gratis zorg naar betaalde zorg had als gevolg dat de opleidingen de patiëntenpopulatie zagen veranderen. De patiënten die voor goede volledige integrale gratis mondzorg kwamen, werden vervangen door patiënten die veel tijd konden besteden. Die behoorden met name tot de het deel van de bevolking met een lage sociaal-economische positie, een groep met meer gezondheidsproblemen die zich de kostbare en meer complexe behandelingen niet kon permitteren. In de onderwijskliniek werden veel specifieke verrichtingen schaars en werden uitgebreide behandelplannen over jaren uitgesmeerd om ze betaalbaar te houden. Deze patiënten bleven als het ware hangen tussen de zorgdoelen ‘afbouw’ en ‘behoud’ en moesten nu wel voor periodieke controle komen.

De onderwijspraktijk als verantwoordelijk tandarts

Net na de Wet BIG trad in 1995 de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking. Deze verbood de tandarts onder meer om eenzijdig de behandelingsovereenkomst met een patiënt op te zeggen. Zo werd de opleiding de ‘eigen’ tandarts van de patiënten die in de onderwijspraktijk werden behandeld.

Enerzijds had dit tot gevolg dat men dus bij ‘afbehandelde’ patiënten de behandelovereenkomst niet meer kon opzeggen en deze naar een reguliere tandarts verwijzen. Anderzijds nam de onderwijspraktijk in omvang toe met patiënten die na de initiële behandeling niet veel zorg meer nodig hadden maar die men wel periodiek voor controle moest zien.

Visie op mondzorg

Mede door de sterk afgenomen cariësprevalentie en erkenning van het belang van preventie is de visie op mondzorg de afgelopen decennia sterk veranderd. In mijn opleidingsperiode werden in één keer van ‘oor tot oor’ alle restauraties vernieuwd, waarna de patiënt werd uitgeschreven. Tegenwoordig wordt gewerkt aan de hand van een zorgplan waar op basis van een prognose voor een aantal jaren de te verwachten behandelingen worden vastgelegd. Zo ontstaan er dynamische behandelconcepten waarbij men eerst risicodragende gebitselementen veiligstelt en evalueert of de ‘compliance’ van de patiënt zodanig is dat meer kostbare voorzieningen een kans van slagen hebben. Ook dit beleid leidt ertoe dat minder vaak besloten wordt om over te gaan op complexere verrichtingen, zoals kroon- en brugwerk.

Beroepsdifferentiatie

Sinds eind jaren '70 is ook het aantal soorten mondzorgprofessionals toegenomen en zijn takenpakketten tussen de verschillende professionals verschoven. Neem de mondhygiënist die als preventiespecialist is opgeleid maar nu ook kleine vullingen mag maken. Of de tandprotheticus die kunstgebitten maakt en de preventie-assistent die een relatief groot deel van de preventietaken van de mondhygiënist overneemt. Naast deze ‘hulp’krachten is er ook sprake van de ontwikkeling van beroepsdifferentiatie: steeds meer tandartsen volgen een subspecialisatie en worden parodontoloog, endodontoloog, implantoloog, gnatholoog, pedodontoloog et cetera. Dit alles heeft tot gevolg gehad dat zowel het opstellen als uitvoeren van behandelplannen binnen de onderwijspraktijk een zeer complexe zaak is geworden.

Opkomst van mondzorgkunde

Van recenter datum is de wens van mondhygiënisten om ook restauraties te mogen maken. Dit leidde tot een verandering van hun bevoegdheden met betrekking tot de curatieve behandeling van primaire cariës. Het probleem daarbij is dat primaire cariës niet vaak genoeg en voorspelbaar voorkomt, waardoor je een grote patiëntenpopulatie moet werven om in de opleidingsbehoefte te kunnen voorzien. Vervolgens worden deze patiënten goed begeleid met zelfzorg, waardoor er vrijwel geen primaire cariës meer bij hen voorkomt. Maar ze moeten wel begeleid blijven worden met periodiek mondonderzoek.

Oplossing: meer patiënten werven

Het resultaat van bovenstaande ontwikkelingen is dat de opleidingen grote problemen hebben om voldoende aanbod van verrichtingen voor hun studenten te realiseren. Die moeten immers een minimaal aantal verplichte verrichtingen hebben uitgevoerd. Al snel nadat dit probleem zich voordeed, werd gesproken over een patiëntentekort. Als oplossing zijn de opleidingen steeds meer patiënten gaan werven, waardoor de onderwijspraktijk in omvang toenam. Uiteindelijk nam hierdoor het aantal periodieke mondonderzoeken zo toe dat dit meer dan de helft van de voor de student beschikbare behandeltijd is gaan kosten. Tijd die vroeger werd besteed aan het aanleren van curatieve zorg.

Conclusie

Alle ontwikkelingen in ogenschouw nemend, is het begrijpelijk dat de mondzorg de afgelopen decennia enorm is veranderd. De opleidingen hebben zich moeten aanpassen aan de veranderde omstandigheden. Met name nieuwe wet- en regelgeving heeft grote invloed gehad op de klinische practica. Waardoor deze veel meer zijn gaan lijken op de algemene praktijk en, vanuit het perspectief van ervaring opdoen met complexe verrichtingen, veel minder efficiënt geworden. Hierdoor is een van de redenen om de opleidingsduur van 5 naar 6 jaar uit te breiden, namelijk om laatstejaars studenten meer ervaring te laten opdoen binnen een specialistisch profiel, in het gedrang gekomen. En dat schept op zijn beurt weer een afstand tot het werken in de praktijk.

Het scheppen van condities om deze afstand te verkleinen, is mijns inziens vrij eenvoudig te realiseren: sta toe dat mondzorg in het kader van de opleiding weer ‘gratis’ mag worden geleverd. Dit kan bijvoorbeeld via een algemene maatregel van bestuur (AMvB) vanuit de regeling bijzondere tandheelkunde worden bekostigd. Ook moet worden toegestaan dat de opleidingen – wederom via een AMvB – een uitzonderingspositie voor de WGBO krijgen en de behandelrelatie van ‘afbehandelde’ patiënten eenzijdig mogen verbreken.

Nog steeds competente tandartsen

Al met al leveren de opleidingen in mijn optiek net als eertijds nog steeds competente tandartsen af. Echter, de nadruk en accenten op de verschillende competenties is veranderd als reactie op de vele ontwikkelingen die de mondzorg heeft doorgemaakt, waardoor ze anders zijn geschoold in vergelijking met hun oudere collega’s. Het spiegelen van de competenties van net afgestudeerde tandartsen aan een verouderd beoordelingsraamwerk leidt daardoor niet tot een eerlijke beoordeling. Bovendien ligt tegenwoordig het accent in de opleiding meer dan vroeger op academische vorming. Dat levert tandartsen op die zich afvragen welke behandeling de meest zinvolle is in plaats van de meest voor de hand liggende. Een eigenschap die ik als groot pluspunt van de huidige opleidingen zie.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in NT/Dentz 06/2022. Wil je reageren? Stuur een bericht aan ntdentz@knmt.nl.