VGZ past inkoopbeleid mondzorg 2019 fors aan

04 oktober 2018

VGZ heeft haar inkoopbeleid voor de mondzorg 2019 fors aangepast. Dit heeft geleid tot nieuwe overeenkomsten, een andere opzet van de overeenkomsten, meer kwaliteitseisen en aangepaste garantiebepalingen.

De belangrijkste verandering is echter dat VGZ centrale prijsafspraken heeft gemaakt met fabrikanten van implantaten, steggen en drukknoppen. VGZ zegt de lopende overeenkomsten op en biedt de nieuwe overeenkomsten aan. Om in aanmerking te komen voor een nieuw contract, moet dus aan de nieuwe voorwaarden worden voldaan.

Update 8-10: VGZ treedt in overleg met KNMT, ANT en NVO

Mede naar aanleiding van eerder door de KNMT geuite bezwaren en de informatiebijeenkomst van VGZ op 3 oktober 2018 heeft VGZ aangegeven in overleg te willen treden met de KNMT, ANT en NVOI.

Dit overleg vindt op korte termijn plaats.

De KNMT adviseert u onze nadere informatie naar aanleiding van dat overleg af te wachten, voordat u besluit of u de overeenkomst wel of niet wilt tekenen.

Eind oktober zal de KNMT objectieve informatie bieden, te gebruiken richting patiënten, over tarieven en vergoedingen implantologie bij diverse zorgverzekeraars.

Nieuwe opzet overeenkomsten implantologie

Vanaf 2019 is er een zorgovereenkomst implantologie en een zorgovereenkomst implantologie in de onderkaak. Beide overeenkomsten hebben een looptijd van 3 jaar.  De overeenkomst bevat 4 bijlagen:

  • Bijlage 1: De verbetermodule
    • De tandarts / implantoloog / kaakchirurg komt standaard in aanmerking voor de verbetermodule implantologie.
      òf:
    • De module machtigingsvrije implantologie.
      U komt in aanmerking voor de module machtigingsvrije implantologie, indien er minstens 15 machtigingsaanvragen zijn gedaan bij VGZ in de afgelopen periode van een jaar, waarbij minimaal 95% verzekeringstechnisch in orde moet zijn.
  • Bijlage 2: Tarieven
    Uit deze bijlage blijkt dat het ongewogen gemiddelde tarief van de prijsafspraken die VGZ met de fabrikanten heeft gemaakt, uitkomt op het bedrag van €186,04. Het tarief voor de J33 in 2019 is door de NZa vastgesteld op een bedrag van € 314,04.
  • Bijlage 3: Aanspraakcriteria
  • Bijlage 4: Adressenlijst

VGZ gaat uit van ketenleider

Om in aanmerking te komen voor de overeenkomst(en) dient u aan alle kwaliteitseisen en andere voorwaarden uit de overeenkomst(en) te voldoen. VGZ gaat bij het aangaan van de overeenkomsten uit van een ketenleider. Deze ketenleider is verantwoordelijk voor de gehele ketenzorg (van implanteren tot en met de nazorg van de prothetiek). De ketenleider is aanspreekpunt voor VGZ en de patiënt en zorgt ervoor dat er één totaaldeclaratie wordt gestuurd aan VGZ. In het inkoopbeleid mondzorg 2019 wordt aangegeven dat VGZ bezig is om de ketenleider te faciliteren via een softwaresysteem.

Naast deze overeenkomsten biedt VGZ de zorgovereenkomst tandprothetische zorg 2019 en de zorgovereenkomst tandprothetische zorg op implantaten 2019 – 2021 aan. De eerste overeenkomst is alleen bestemd voor tandprothetici. Tandartsen hoeven geen overeenkomst te sluiten en kunnen conform polisvoorwaarden 2019  werken. De tweede overeenkomst (implantaat gedragen prothese) betreft een overeenkomst die speciaal bestemd is voor tandartsen die samenwerken met een BIG-geregistreerde MKA-chirurg.

Aanvullende verzekering

De overeenkomst implantologie geldt ook voor implantologie die niet onder de aanspraken van de Zvw valt. Dat betekent dat het grootste deel van de eisen en voorwaarden in deze overeenkomst van toepassing zijn op de implantologie buiten het basispakket. In tegenstelling tot wat geldt in de Zvw mag de tandarts/implantoloog wel een  bijbetaling aan de verzekerde vragen. Dit geldt overigens niet als de patiënt geen aanvullende verzekering heeft. In dat geval is de overeenkomst niet van toepassing op zorg die niet in het basispakket zit. De tandarts-implantoloog kan de rekening dan gewoon naar de patiënt sturen.

Meer kwaliteitseisen maar niet altijd transparant

In het inkoopbeleid mondzorg 2019 staat een hele lijst nieuwe kwaliteitseisen opgesomd, waarvan enkele volstrekt logisch zijn, zoals een BIG-registratie (eigenlijk een overbodige eis).

Een aantal overige kwaliteitscriteria is niet transparant. Dit kan leiden tot een subjectieve beoordeling van VGZ en kan reden zijn om geen module volledig machtigingsvrij declareren te krijgen. VGZ geeft aan dat zij achteraf toelichten waarom tot een afwijzing voor de module machtigingsvrij declareren is besloten.

Het gaat hierbij om criteria zoals een ‘positieve historie’ van machtigingsaanvragen en een ‘positieve beoordeling’ van de klachthistorie.

De KNMT is van mening dat VGZ transparante kwaliteitscriteria moet hanteren, zeker nu de score op deze criteria gevolgen heeft voor de hoogte van de vergoedingen.

Garantiebepalingen: van 2 naar 5 jaar?

In het inkoopbeleid 2019 wordt geen melding gemaakt van het ophogen van de garantietermijn voor implantaten van 2 jaar naar 5 jaar. In de concept-zorgovereenkomst implantologie is deze garantiebepaling wel opgenomen. Implantaten die binnen 5 jaar na implantatie verloren gaan, moet u volledig kosteloos herimplanteren.

Volgens de toelichting die VGZ aan de KNMT heeft gegeven, is de reden van de aanpassing dat de tandarts-implantoloog wordt gestimuleerd om een goede beoordeling te doen op contra-indicatie. Als het verlies redelijkerwijs niet te voorzien is, kan volgens VGZ toch sprake zijn van vergoeding van de individuele zorgvraag. De vraag is natuurlijk wat wordt verstaan onder “redelijkerwijs”. Het blijft onduidelijk op welke wijze VGZ dit punt objectiveert. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een patiënt die bloedverdunners gebruikt of rookt. Is dan redelijkerwijs te voorzien dat de behandeling niet succesvol zal zijn?

Kosten worden verschoven

De KNMT is van mening dat deze verscherping van de garantiebepaling ervoor zorgt dat kosten worden verschoven van VGZ naar de tandarts-implantoloog. Daarbij komt dat de garantiebepaling ertoe leidt dat de indicatiestelling wordt beïnvloed door financiële motieven. Tandarts-implantologen worden ervan weerhouden implantaten te plaatsen bij patiënten die daar tandheelkundig gezien wel voor in aanmerking komen, uitsluitend omdat ze mogelijk een wat hoger risico lopen op verlies van een implantaat. Dat is naar de mening van de KNMT in strijd met de professionele autonomie van tandarts-implantologen en met de Zorgverzekeringswet (artikel 14).

Centrale prijsafspraken met fabrikanten

VGZ heeft met ingang van 2019 centrale prijsafspraken gemaakt met een aantal fabrikanten van implantaatsystemen, drukknoppen en steggen. Dit heeft consequenties voor de vergoeding door VGZ.

De huidige situatie is dat u het door de NZa vastgestelde maximum bedrag van de J33, kosten implantaat, in rekening mag brengen. Indien u in 2018 een overeenkomst heeft met VGZ, dan vergoedt VGZ dit bedrag. Indien u geen overeenkomst heeft, dan vergoedt VGZ dit bedrag óf een deel van dit bedrag conform de polisvoorwaarden. Voor naturapolissen betekent dit nu een vergoeding van 80% en voor restitutiepolissen betekent dit nu een vergoeding van 100%.

In 2019 wordt de situatie fundamenteel anders:

  • U heeft een zorgovereenkomst implantologie 2019 - 2021

    • Indien u één van de implantaatsystemen gebruikt van fabrikanten / leveranciers waarmee VGZ prijsafspraken heeft gemaakt, dan ontvangt u de rekening van de fabrikant met de prijzen die VGZ heeft afgesproken. Deze bedragen dient u te vermelden op de declaratie aan VGZ onder de code J33. VGZ vergoedt het volledige bedrag van de declaratie.

    • Indien u niet één van de implantaatsystemen gebruikt van fabrikanten / leveranciers waarmee VGZ een prijsafspraak heeft gemaakt, dan kunt u de rekening insturen, maar de maximale vergoeding is niet het bedrag van de J33, maar het gemiddelde bedrag dat VGZ heeft afgesproken met de fabrikanten. Inmiddels heeft VGZ de zorgovereenkomst implantologie in de onderkaak 2019-2021 aan mondzorgaanbieders verzonden. In bijlage 2, tarieven, wordt aangegeven dat het gemiddelde gecontracteerde tariefinclusief afdekschroef €186,32 bedraagt. Ter vergelijking het maximumtarief van J33 zal in 2019 €314,04. Het is niet duidelijk hoe dit gemiddelde is bepaald: gewogen of ongewogen. U kunt de patiënt geen rekening sturen voor het bedrag dat u niet vergoed krijgt.

  • U heeft geen overeenkomst implantologie 2019 – 2021

    • U dient namens de patiënt de rekening in bij VGZ en u krijgt de vergoeding conform de polisvoorwaarden 2019. De polisvoorwaarden 2019 zijn echter nog niet bekend, maar VGZ heeft bij ons aangegeven dat dit concreet het volgende kan betekenen:

    • VGZ heeft aangegeven dat zij in dit geval de vergoeding baseert op het ongewogen gemiddelde tarief van de prijsafspraken die zij heeft gemaakt met de fabrikanten. Dat gemiddelde tarief zou dus het eerder vermelde bedrag van €186,04 kunnen zijn. Een verzekerde met een naturapolis krijgt vervolgens van dat gemiddelde tarief 80% vergoed. De huidige polistekst geeft aan dat 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders, worden vergoed.

    • Bij een restitutiepolis is de vergoeding op basis van de huidige polistekst maximaal de in Nederland geldende wettelijke WMG-tarieven. Dat is dus het maximumtarief voor de J33

    • De eventuele wijzigingen in de polisvoorwaarden 2019 kunnen van belang zijn voor uw besluit om al dan niet een overeenkomst met VGZ aan te gaan. Pas medio november worden polisvoorwaarden bekend. Dan is pas duidelijk wat dit betekent voor de patiënt.

    • Als VGZ niet met voldoende tandarts-implantologen overeenkomsten heeft gesloten om aan haar zorgplicht te voldoen, moet VGZ ongeacht de polisvoorwaarden de werkelijke kosten van de zorg vergoeden. Dit betekent dat verzekerden dan recht hebben op vergoeding van maximaal het NZa-tarief.

De KNMT is van mening dat VGZ met de centrale prijsafspraken met implantaatleveranciers de verkeerde weg inslaat. VGZ probeert met dit beleid tandarts-implantologen en kaakchirurgen te bewegen te kiezen voor implantaatsystemen van haar voorkeursleveranciers. Daarmee gaat de zorgverzekeraar op de stoel zitten van de behandelaar. De keuzevrijheid van de behandelaar – en daarmee ook van de patiënt - wordt beperkt. Naar de mening van de KNMT heeft VGZ met dit beleid slechts één doel en dat is de kosten omlaag brengen.

Machtigingenbeleid

  • Zonder overeenkomst kan er niet machtigingsvrij worden behandeld. Dat betekent dus dat een machtiging moet worden afgegeven door VGZ, voordat met de implantologiebehandeling kan worden gestart.
  • Indien u in het bezit bent van een zorgovereenkomst implantologie in de onderkaak 2019 – 2021 met bijlage 1 de verbetermodule, kan het plaatsen van 2 implantaten in de onderkaak machtigingsvrij plaats vinden. Wel is er een meldingsplicht in het meldingenregister. De tandprothetische zorg kan machtigingsvrij plaats vinden.
  • Indien u in het bezit bent van een zorgovereenkomst implantologie 2019 -2021 met bijlage 1 verbetermodule, kan het plaatsen van 2 implantaten in de onderkaak machtigingsvrij plaats vinden. Wel is er een meldingsplicht in het meldingenregister. De tandprothetische zorg kan machtigingsvrij plaats vinden.
  • Indien u in het bezit bent van een zorgovereenkomst implantologie 2019 -2021 met bijlage 1 module machtigingsvrije implantologie, kan alle implantologische entandprothetische zorg plaatsvinden zonder voorafgaande machtiging, indien aan de aanspraakcriteria (beschrijving in bijlage 3) wordt voldaan.

Opslag op tarief

De tandarts / implantoloog ontvangt voor het ketenleiderschap een opslag op het tarief. De hoogte van deze opslag is afhankelijk van het feit of u een verbetermodule heeft of een module machtigingsvrij handelen. De opslag kan in het kader van de regeling max-max tarieven maximaal 10% bedragen. De hoogte van de opslag is 5% voor de verbetermodule en 10% voor de module machtigingsvrije implantologie. Het gaat om de honoreringscomponenten behorende bij de prestatiecodes in Bijlage 2 Implantologie.

Geen kosten in rekening te brengen bij patiënt

De overeenkomsten geven aan dat het niet is toegestaan om aan de patiënt een bijbetaling te vragen. Dus als de techniek- en materiaalkosten niet volledig vergoed worden door VGZ, is het niet toegestaan om het restantbedrag in rekening te brengen bij de patiënt. Indien u geen overeenkomst heeft, kunt u wel een bijbetaling vragen aan uw patiënt. Zie de eerdere opmerking bij ‘aanvullende verzekering’ over de gevolgen van deze bepaling bij aanvullende verzekeringen met een vergoedingslimiet.

VGZ heeft aangegeven dat zij hun verzekerden informeren over de mogelijkheid dat bij behandeling door een tandarts/implantoloog zonder contract de mogelijkheid bestaat dat een bedrag zelf zal moeten worden betaald.

Digitaal contracteren via Vecozo

VGZ heeft bepaald dat vanaf 2019 het contracteren digitaal via Vecozo verloopt. Bij Vecozo wordt de contracteermodule op enig moment live gezet. Wanneer is onduidelijk, want VGZ heeft de datum al vijfmaal uitgesteld. U kunt dus vanaf 2019 alleen digitaal een contract via Vecozo afsluiten.

Binnenkort wordt bovenstaande informatie meer gedetailleerd aangevuld.

Zorgovereenkomst Implantologie in de onderkaak VGZ (pdf)

Zorgovereenkomst Implantologie in de onderkaak, Bijlage 1 (pdf)

Zorgovereenkomst Implantologie in de onderkaak, tariefbijlage (pdf)

Total votes: 33

2 reacties op VGZ past inkoopbeleid mondzorg 2019 fors aan