facebook

FAQ Aerosolen

Tijdens de corona-uitbraak behandel je jouw patiënten volgens de Leidraad Mondzorg Corona. Hieronder staat een overzicht van vragen die te maken hebben met de productie van aerosolen in de praktijk. De antwoorden zijn gegeven door de Commissie Leidraad Mondzorg Corona (CLMC), tenzij anders aangegeven.

Laatste update: 12 oktober 2021

Is het instructie geven met een elektrische tandenborstel demonstratie model (‘testdrive’) in de mond veilig?

Uit onderzoek (zie bron) is gebleken dat een elektrische tandenborstel die trillende en draaiende bewegingen maakt met de borstelkop, bij gebruik druppels produceert die tot buiten de mond van de patiënt komen. Er kon niet worden vastgesteld dat er ook aerosolen vrijkwamen. Daarmee lijkt het risico van het gebruik van dergelijke typen borstels aanvaardbaar. Wel wordt gewezen op het belang met de ontstane druppels uit het oogpunt van infectiepreventie verantwoord om te gaan.

Wat is er bekend over effecten van mondverzorgingsproducten op de virale load in de mondholte die toegepast kunnen worden door de praktijk of de patiënt om de verspreiding van corona tegen te gaan?

Er worden door producenten claims gedaan, maar op dit moment kent de Commissie Leidraad Mondzorg Corona geen onderzoek dat wetenschappelijke onderbouwing daartoe geeft. Het toepassen van een (eventueel) werkzame stof wil niet automatisch zeggen dat het voor de beoogde toepassing daadwerkelijk effectief is.

Wat is bekend over overdracht van het virus via aerosolen?

De belangrijkste besmettingsroutes zijn overdracht via druppels door niezen/hoesten en via de handen (zie richtlijn RIVM). De druppels door niezen en hoesten zijn ook een vorm van aerosol maar dan met dikkere druppels dan het aerosol in de mondzorg.

Of bij handelingen in de mondzorg de aerosol een rol speelt in overdracht van het virus is niet bewezen, maar het is aannemelijk dat risico op virusoverdracht bestaat.

Bij de behandeling van COVID-19 (verdachte) personen zullen daarom specifieke maatregelen genomen moeten worden zoals staan beschreven in de Werkinstructie Spoedzorg COVID-19 in de Tandartspraktijk.

Hoe kan aerosolvorming tijdens behandeling beperkt worden?

Hoewel de Leidraad aerosolvormende handelingen niet verbiedt kan het zinvol zijn om ze te beperken. Een bewezen effectieve methode om te zorgen dat spray, dan wel koelwater, niet leidt tot bio-aerosol is bijvoorbeeld het plaatsen van rubberdam voor het prepareren. Het prepareren zonder koeling is vanwege de schadelijke effecten op de pulpa niet te adviseren.

Indien bij gebitsreiniging geen adequate nevelafzuiging toegepast kan worden, valt te overwegen handinstrumenten te gebruiken i.p.v. ultrasoon reinigen en bijv. polijsten toe te passen i.p.v. het gebruik van airflow.

Moet tussen patiënten van patiëntengroep A uit de Leidraad extra tijd worden gepland i.v.m. aerosolen?

Het is niet nodig een extra pauzetijd in te lassen tussen twee patiënten (in dezelfde behandelkamer). Hierbij moet er van uitgegaan  worden dat de behandelaar strikt werkt volgens de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken, aangevuld met de aanbevelingen uit de Leidraad.

Voor behandeling van patiënten uit patiëntengroep B gelden andere eisen.

Kan piëzo, ultrasoon en de meerfunctiespuit gebruikt worden?

De Leidraad Mondzorg Corona legt geen beperkingen op qua behandelingen en te gebruiken apparatuur. Wel wordt geadviseerd bij aerosolvormende behandelingen waar mogelijk rubberdam toe te passen. Dat kan niet bij piëzo en ultrasoon en is niet echt werkbaar bij enkel gebruik van de meerfunctiespuit. In dat geval wordt geadviseerd een grote nevelafzuiger te gebruiken en moet deze zo worden toegepast dat alle aerosol kan worden afgezogen.

Gelden voor het werken met airpolisher dezelfde regels als voor het werken met ultrasoon?

De werking van airpolisher verschilt van de werking van ultrasoon, namelijk dat het een mengsel van water, poeder en lucht betreft. De aerosolproductie is daarom groter en de aerosol ontstaat met een aanzienlijke grotere kracht. Op basis van klinische ervaring blijkt verder de mate van aerosol te verschillen tussen diverse merken en types airpolisher. Het wordt geadviseerd een grote nevelafzuiger te gebruiken en deze zo toe te passen dat alle aerosol kan worden afgezogen.

Moet de patiënt gorgelen met een antiviraal spoelmiddel of is spoelen voldoende?

Gorgelen kan onverstandig zijn (per patiënt beoordelen) i.v.m. het onnodige risico op verslikken wat een ongewenste hoestreflex kan veroorzaken en het gorgelen zelf kan ook spetters veroorzaken.

Kunnen antivirale spoelmiddelen ook bij kinderen gebruikt worden?

Er is geen leeftijdsgrens. Wel moet het kind zelfstandig kunnen spoelen. Dit om te voorkomen dat het kind gaat hoesten of zich verslikt.

Is het mogelijk dat het spoelen met waterstofperoxide een reactie in de mond veroorzaakt, anders dan prikkeling en een onaangename smaak?

Om het risico op bijwerkingen zo laag mogelijk te maken is het belangrijk om indien overwogen wordt met waterstofperoxide te laten spoelen dit in de juiste verdunning te gebruiken (1-1,5%) [PubMedID: 21356027]. Beschreven is dat door intensief spoelen er spoelmiddel in de uitvoergang van de parotis speekselklier terecht komt, wat een ontstekingsreactie van de ductus kan veroorzaken, waardoor obstructie optreedt. Het gevolg is dat de parotis het speeksel niet meer kwijt kan. Dit geeft een zwelling voor het oor die groter wordt tijdens/na het eten [PubMedID: 21091540]. Dit is een bijwerking die veel beschreven is bij het gebruik van chloorhexidine, maar ook kan ontstaan door spoelen op zich. Het advies is daarom niet te intensief (krachtig/veel) te spoelen.

Er zijn geen contra-indicaties bekend als de waterstofperoxide wordt gebruikt in een concentratie van 1-1,5% [PubMed ID 21356027].

Hoe lang is een zelf gemaakte verdunning H2O2 actief?

Waterstofperoxide in kant en klare vorm is na openen houdbaar voor zolang als door de leverancier aangegeven. Dat is kort als het een zuivere vorm betreft, en langer als er een stabilisator aan toegevoegd is. Dit wordt op het etiket en/of de bijsluiter vermeld en ook valt daar te lezen hoelang de vloeistof na openen nog gebruikt kan/mag worden.

Een zelfgemaakte verdunning is niet stabiel en dient daarom kort voor de toepassing te worden bereid. Het zelf verdunnen met leidingwater brengt namelijk met zich mee dat door de normale ‘verontreiniging’ van leidingwater (kalk, sedimenten) de concentratie verder afneemt omdat deze verontreiniging het zuurstof vrijmaakt: de oplossing is dan minder werkzaam of in het geheel niet meer.

Zelfs als een eigen verdunning wordt gemaakt met H2O2 welke een stabilisator heeft, vervalt de houdbaarheidsopgave van de leverancier. Het is dus zaak per patiënt de verdunning te maken en wel direct voor gebruik.

Wat is de reden van voorspoelen voorafgaande aan een aerosolvormende handeling?

De reden van voorspoelen is het verminderen van de microbiologische belasting van het aerosol;  dit omdat het SARS-CoV-2 virus bij besmette patiënten is aangetoond in speeksel [PubMedID:32047895]. Het spoelen dient dus als een preventieve handeling om bij asymptomatische of presymptomatische patiënten de viral load te beperken.

Welke antivirale voorspoelmiddelen staan ter beschikking?

De eerste versie van de Leidraad (april 2020) gaf het advies om te spoelen met 1% waterstofperoxide. Vanaf versie 6.1 van de Leidraad is dit advies bijgesteld tot het spoelen met een antiviraal middel. Het eerdere specifieke advies te laten voorspoelen met waterstofperoxide komt voort uit een Chinese publicatie [PubMedID: 32127517] waarin werd beschreven wat de transmissieroutes zijn van SARS-CoV-2 in een tandheelkundige setting en waarbij advies gegeven werd wat daar als bescherming tegen gedaan kan worden. Dit betrof een afgeleid advies dat gebaseerd was op een enkele studie waar een met SARS-CoV-2 virus besmet oppervlak werd behandeld met diverse middelen. Het bleek dat met ethanol, waterstofperoxide en natrium hypochloriet het oppervlak binnen een minuut was gedesinfecteerd. Hoewel internationaal de aanbeveling om te spoelen met waterstofperoxide werd overgenomen, is er geen wetenschappelijke onderbouwing voor de werking van waterstofperoxide in de mond op het SARS-CoV-2 virus [PubMed ID: 32035997]. Waterstofperoxide wordt in de mond snel afgebroken waardoor het ook snel zijn effectiviteit verliest [PubMedID: 27290611]. Het effect is vooral aanwezig tijdens het spoelen en is na het uitspugen snel verdwenen [PubMed ID:21356027].

Een ‘in vitro’ onderzoek waarin de werking van waterstofperoxide en een jodiumoplossing vergeleken werden en waarbij geconcludeerd werd dat waterstofperoxide minimaal effectief was tegen het SARS-CoV-2 virus terwijl de jodiumoplossing al bij lage concentratie zeer effectief was [PubMedID: 32608097]. De auteurs bevelen daarom aan om voor de behandeling te gaan spoelen met een jodiumoplossing. Dit advies heeft de Commissie Leidraad Mondzorg Corona niet overgenomen, omdat met jodium de kans bestaat op een allergische reactie waarbij het middel erger kan zijn dan de kwaal [zie discussie PubMedID: 27509308]. 

Uit een ‘in vivo’ pilot studie met tien geïncludeerde COVID-19 patiënten bleek op basis van DNA-analyse 30 minuten na het spoelen en gorgelen met waterstofperoxide er geen aantoonbaar effect meetbaar. Hoewel het om een kleine studie gaat en de aanwezigheid van DNA-materiaal van het SARS-CoV-2 virus niet zegt of het om levende potentieel infectieuze virussen gaat, roept dit wel op om ook naar alternatieve spoelmiddelen te zoeken.

Er is geen systematisch vergelijkend onderzoek bekend waarin antivirale eigenschappen van waterstofperoxide als mondspoelmiddel worden onderbouwd [PubMedID: 33058941].

Cetylperidinium chloride (CPC) is een quaternaire ammoniumverbinding waarvoor in een artikel uit mei 2020 wordt geadviseerd het in te zetten tegen SARS-CoV-2. De auteurs geven aan dat van CPC is aangetoond dat het antivirale eigenschappen heeft tegen een groot aantal virussen die gerelateerd zijn aan het coronavirus [PubMedID: 32451736]. Zo heeft CPC heeft een antivirale werking tegen het Influenzavirus [PubMedID:28936484, zie ook https://doi.org/10.1093/function/zqaa002] en ook tegen het hepatitis B virus [https://doi.org/10.1016/j.virusres.2019.01.004]. Tevens onderdrukt het de symptomen van een bovenste luchtweginfectie [PubMed ID 28088167]. Laboratoriumonderzoek in een muismodel heeft laten zien dat van de 36 onderzochte potentieel effectieve producten CPC op de 9de plaats staat maar wel bovenaan staat als het gaat om vrij verkrijgbare  spoelmiddelen [PubMedID: 30918074]. CPC wordt door de Federal Drug Administration (FDA) gezien als een veilig middel [https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/31239#section=Food-Additives-and-Ingredients]. Daarbij heeft het een ‘substantiviteit’ van 2-5 uur [PubMedID: 8794966] en werkt het dus langer door dan waterstofperoxide.

Een recent laboratoriumonderzoek [https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa471] laat zien dat ook een spoelmiddel met essentiële oliën een antivirale werking tegen SARS-CoV-2 kan hebben. Het bewijs is echter nog erg dun.

Samenvattend: Voorspoelen als handeling om de besmettelijkheid van een aerosol te reduceren wordt algemeen aanbevolen en is onafhankelijk van ‘corona’ een nuttige handeling. Het wetenschappelijk bewijs voor de antivirale werking van waterstofperoxide tegen SARS-CoV-2 is een afgeleid advies. Ook voor CPC is geen direct bewijs in relatie tot SARS-CoV-2, maar er is wel onderzoek aan de hand van corona-gerelateerde virussen. 

Op basis van de thans beschikbare literatuur zou enkel een spoelmiddel met als actief ingrediënt CPC als alternatief voor waterstofperoxide gebruikt kunnen worden [zie ook PubMedID 32577830].  Volg voor de spoelduur de instructies op van de leverancier/fabrikant.

coronavirus